mTOR抑制劑在骨和軟組織腫瘤的應用進展

任靜祎，王祥旭，潘 偉，劉文超，張紅梅

哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）是由mTOR基因編碼，普遍存在于哺乳動物中的一種絲/蘇氨酸蛋白激酶，其屬于磷脂酰肌醇3-激酶相關激酶（phosphatidylinositol 3-kinase-related kinase，PIKK）家族，可接受并整合生長因子、環境壓力、能量狀態以及氨基酸等多種信號，并在參與調控細胞生長、增殖以及凋亡的信號通路中起樞紐作用。因此，mTOR信號通路的異常在腫瘤、肥胖、2型糖尿病和退行性神經病變等多種疾病的發生和發展中具有重要作用[1]。在腫瘤中，mTOR主要通過磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，PBK，又稱AKT）/mTOR信號通路發揮作用，PI3K能被與細胞膜受體結合的多種生長因子和氨基酸等受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK）信號激活，活化的PI3K通過磷酸化二磷酸磷脂酰肌醇（phosphatidylinositol 4，5-bisphosphate，PIP2）生成三磷酸磷脂酰肌醇（phosphatidylinositol 3，4，5-triphosphate，PIP3），PIP3作為第2信使促進磷酸肌醇依賴性激酶1（phosphoinositide-dependent kinase 1，PDK1）與AKT的相互作用，引起AKT的Thr308位點磷酸化[2]。活化的AKT通過結節性硬化復合物1（tuberous sclerosis complex 1，TSC1）和TSC2形成的異二聚體激活下游效應因子mTOR，并上調各種轉錄因子，從而促進蛋白質合成，以使細胞存活與增殖[3]。在腦膠質瘤中發現了PI3K、AKT以及mTOR下游分子核糖體蛋白S6激酶1（S6 kinase 1，S6K1）的磷酸化水平升高，并且提示不良預后[4]。編碼PI3K催化亞基p110α的PIK3CA基因突變是乳腺癌中最常見的遺傳變異，在基因工程小鼠中發現p110α的結構變異可通過激活PI3K/AKT/mTOR信號轉導通路促進細胞轉化和腫瘤的發生[5]。

隨著對mTOR相關通路的深入了解以及多項臨床研究結果的公布，2019年NCCN指南將3種mTOR抑制劑（西羅莫司、依維莫司和坦羅莫司）推薦用于骨肉瘤、淋巴管平滑肌瘤病、復發性血管平滑肌脂肪瘤和血管周上皮樣細胞瘤的治療。此外，在骨肉瘤中推薦使用合并抗血管生成藥物。其中，雷帕霉素（西羅莫司）因其廣泛的抗增殖特性被應用于免疫抑制和抗腫瘤領域[6]。目前我國批準將雷帕霉素用于抗移植排斥反應，美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）以Ⅱb級推薦其用于肺淋巴管平滑肌瘤病。坦羅莫司（Temsirolimus）作為首個被批準用于惡性腫瘤治療的mTOR抑制劑，在2007年經FDA批準用于難治性晚期腎細胞癌的一線治療。依維莫司于2009年經FDA批準用于腎血管平滑肌脂肪瘤、胃腸道及肺部晚期神經內分泌瘤的治療，在國內其被批準用于人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陽性晚期乳腺癌。本文將就mTOR通路相關復合體、信號通路途徑、mTOR通路在不同腫瘤的作用機制以及當前的用藥進展進行綜述。

1 mTORC1和mTORC2

mTOR相關通路主要通過由6種蛋白組成的mTORC1和由7種蛋白組成的mTORC2這2種復合物發揮作用，二者共用mTOR催化亞基、mTOR負性調控亞基含DEP結構域的mTOR相互作用蛋白（DEP domain containing mTOR interacting protein，DEPTOR）、mLST8（mammalian lethal with SEC13 protein 8，又 名GβL）和Tti1/Tel2復合體這4種結構蛋白[7]（圖1）。Tti1因與裂殖酵母（Schizosaccharomyces pombe Tti1）具有序列同源性而得此名。Ttil與調節PIKK穩定性的哺乳動物同源蛋白Tel2（官方基因符號為TELO2，又稱hCLK2）結合，可維持mTOR復合物的穩定與活化[8]。mTORC1其他部分包括mTOR調控相關蛋白（regulatory-associated protein of mammalian target of rapamycin，Raptor）和40 kDa富含脯氨 酸的AKT磷酸化底物（proline-rich AKT substrate of 40 kDa，PRAS40）；mTORC2包括對雷帕霉素不敏感的mTOR伴侶（rapamycin insensitive companion of mTOR，Rictor）、哺乳動物應激活化蛋白激酶作用蛋白1（mammalian stressactivated MAPK interacting protein 1，mSin1，又稱MAPKAP1）以及與Rictor同時觀察到的蛋白（protein observed with Rictor，Protor）[1]。

Fig.1 The diagram of mammalian target of rapamycin (mTOR) complex composition.mLST8:Mammalian lethal with SEC13 protein 8;Tti1/Tel2:A complex that maintains the stability and activation of the mTOR complex;DEPTOR:DEP domain containing mTOR interacting protein;PRAS40:Proline-rich AKT substrate 40;Raptor:Regulatory-associated protein of mammalian target of rapamycin;Rictor:Rapamycin insensitive companion of mTOR;mSin1:Mammalian stressactivated MAPK interacting protein 1;Protor:Protein observed with Rictor.圖1 mTOR復合體構成圖

mTORC1作為mTOR主要作用單位，可以通過整合生長因子、壓力與能量狀態、氧氣和氨基酸等多種細胞內外信號以調控蛋白質、脂質合成以及自噬等多種細胞行為[1]。結節性硬化癥相關突變基因TSC1和TSC2分別編碼的錯構瘤蛋白Hamartin（TSC1）和馬鈴薯蛋白Tuberin-2（TSC2）所形成的異源二聚體TSC1/2是mTORC1上游的主要負調節劑，小G蛋白Rheb是mTOR活化所必需的刺激蛋白，Tuberin-2通過使Rheb的GTP酶水解失活轉化為Rheb-GDP從而抑制mTOR活化[9]。真核細胞翻譯起始因子4E結合蛋白1（eukaryotic translation initiation factor 4E-binding protein 1，4E-BP1）是mTORC1下游調控細胞增殖的關鍵因子[10]，活化的mTORC1通過介導S6K1和4E-BP1磷酸化，引起真核細胞翻譯起始因子4E（eukaryotic translation initiation factor 4E，eIF4E）釋放，直接加快蛋白質翻譯合成和細胞周期進程[11]。mTORC1還可間接上調脂肪酸合成酶（fatty acid synthase，FASN），進而促進惡性細胞快速增殖[12]。在大鼠肝細胞中發現，雷帕霉素可降低氨基酸對自噬的抑制作用[13]，在酵母中可刺激自噬發生[14]，從而間接抑制腫瘤生長。在乏氧微環境中，mTORC1可上調乏氧誘導因子1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）的表達，促進腫瘤血管的生成，從而誘導腫瘤進展[15]。mTORC2較mTORC1對雷帕霉素敏感性低，所接受并整合的細胞信號也少于mTORC1，僅由生長因子激活。mTORC2主要通過激活AKT在腫瘤中發生作用，活化的AKT可通過增加葡萄糖攝取，促進糖酵解過程驅動細胞增殖，同時抑制細胞凋亡[16]（圖2）。

Fig.2 The diagram of PI3K/AKT/mTOR signalling pathway.RTK:Receptor tyrosine kinase;IRS1:Insulin receptor substrate 1;PI3K:Phosphatidylinositol 3-kinase;PIP2:Phosphatidylinositol 4,5-bisphosphate;PIP3:Phosphatidylinositol 3,4,5-triphosphate;PDK1:Phosphoinositide-dependent kinase 1;AKT:Protein kinase B (PBK,also known as AKT).AMPK:Adenosine 5’-monophosphate(AMP)-activated protein kinase;4E-BP1:Eukaryotic translation initiation factor 4E-binding protein 1;eIF4E:Eukaryotic translation initiation factor 4E;S6K:S6 kinase.圖2 PI3K/AKT/mTOR信號通路

2 mTOR信號通路與骨和軟組織肉瘤

2.1 mTOR信號通路與骨肉瘤

骨肉瘤是最常見的骨原發惡性腫瘤，近年來發現mTOR信號通路對骨肉瘤的發生和發展具有重要作用。通過對骨肉瘤細胞進行基因富集與突變分析，篩選出了32條受突變影響的信號通路，10條與細胞增殖、存活以及凋亡相關的重點通路中有4條與PI3K/mTOR途徑有關，分別為PTEN、IGF1/mTOR、RAS和AKT，具體包括7種關于第10號染色體同源丟失性磷酸酶基因和張力蛋白（phosphate and tension homology deleted on chromsome ten，PTEN）基因的突變類型，2種TSC2中Tuberin結構域突變，1個神經纖維瘤?、裥偷鞍祝╪eurofibromin 1，NF1）基因的移碼突變以及1個位于PIK3CA第545位氨基酸殘基突變，此外在PI3K/mTOR通路中，磷酸肌醇依賴性蛋白激酶（phosphoinositide dependent protein kinase 1，PDK1）、AKT1和eIF4B存在突變。對4種人類和3種鼠骨肉瘤細胞系，以及此前已被證明對PI3K/mTOR雙重抑制劑具有治療反應的乳腺癌MCF-7細胞和PIK3CA基因突變的乳腺癌細胞應用PI3K/mTOR雙重抑制劑GSK2126458、BEZ235以及PIK3CA選擇性抑制劑PIK75后均表現出細胞凋亡，并且骨肉瘤細胞系的半數抑制濃度（halfmaximal inhibitory concentration，IC50）值與MCF-7細胞相似，這表明骨肉瘤細胞對PI3K/mTOR或PIK3CA抑制劑具有治療敏感性[17]。

其次，多數骨肉瘤細胞存在表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）全基因組表達增加，同時伴有PI3K信號通路的負性調節基因PTEN的缺失突變，二者共同促進了腫瘤的增殖、血管生成和轉移[18]。對65例原發性骨肉瘤石蠟包埋標本中mTOR和S6K1進行免疫組織化學法染色后發現，mTOR和S6K1分別在80%（52/65）和70.8%（46/65）的骨肉瘤細胞胞質中陽性表達，并且mTOR/S6K1陽性表達在單因素和多因素生存分析中均為預后不良因素[19]。Ezrin是細胞質膜與細胞骨架之間的重要連接蛋白ERM（ezrin/radixin/moesin）蛋白家族的重要成員，可作為細胞骨架肌動蛋白與細胞膜間的交聯劑直接參與細胞與微環境的相互作用[20]。研究顯示，Ezrin的表達增加了mTOR下游分子S6K1和4EBP-1的磷酸化水平以及S6K1的活性，與骨肉瘤的轉移行為關系密切[21]。此外有研究指出，細胞外基質糖蛋白腱糖蛋白-C（tenascin-C，TN-C）可在機械應力的作用下，由mTOR、4EBP-1和S6K1輔助過表達，并與其剪接的FNIIIA1結構域共同促進骨肉瘤MG-63細胞的遷移和轉移[22]。mTOR通過多種細胞內外信號與骨肉瘤的轉移行為有著密切聯系，除了上游已知的PI3K/AKT通路以外，mTORC1和mTORC2下游以及二者在mTOR中的作用關系仍需進一步闡明。

2.2 mTOR信號通路與軟組織肉瘤

血管周上皮樣細胞瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）是間葉組織血管周上皮樣細胞來源的一組罕見且復雜的軟組織肉瘤腫瘤[23]，免疫組織化學檢測結果通常同時表達肌源性細胞標志物[平滑肌肌動蛋白（SMA）、泛肌動蛋白（pan-muscle actin）和波形蛋白（Vimentin）]和黑素細胞標志物（HMB45和黑色素細胞分化標志物Melan-A等）。PEComa包括血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）、淋巴管平滑肌瘤（lymphangioleiomyomatosis，LAM）、肺及肺外組織透明細胞“糖”瘤（clear cell“sugar”tumor of the lung，CCST）和鐮狀韌帶/圓韌帶的透明細胞肌黑素瘤（clear cell myomelanocytic tumor of the falciform ligament/ligamentum teres，CCMMT）等。PEComa多發生于肺，女性生殖系統及胃腸道系統等部位的惡性PEComa較罕見[24]。血管周上皮樣細胞（perivascular epithelioid cells，PEC）具有獨特的組織病理學和免疫組織化學特征，2002年以來，世界衛生組織將PEComa定義為一種由PEC組成的特殊間充質腫瘤，其在子宮、胰腺、腸道、乳房、顱底和軟組織等部位的病例均有報道。

LAM是一種罕見的、低級別的、具有轉移潛能、選擇性靶向肺部且與肺囊性破壞有關的腫瘤，能高表達血管內皮生長因子C（vascular endothelial growth factor-C，VEGF-C）和VEGF-D這2種生長因子，并且可以通過淋巴管擴散[25]。LAM幾乎只見于育齡期女性，主要表現為進展性囊性肺病，患者1 s用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）以每年75～118 mL的速度下降[26]，后期多發展為不可逆性呼吸衰竭，中位生存期為8～10年，除肺移植外，目前仍缺乏有效的治療手段[27]。AML由成熟的脂肪組織、平滑肌和血管組成，多發于腎臟和肝臟，是TSC和散發性LAM的常見繼發病變，可見于40%的散發性LAM。AML通常為良性病變但具有破裂出血的風險，主要依靠手術治療，其變種類型上皮樣AML雖罕見但具有惡性潛能[28]。

由于PEComa涵蓋良性、潛在惡性及惡性多種性質，當前對PEComa發病機制尤其是惡性進展機制了解有限，但多數AML、約30%的LAM以及少數散發性肺外PEComa均與TSC相關遺傳改變，TSC1/2復合體的失活有關[29]。此外，散發性AML中也存在mTOR激活標志物磷酸化S6K1水平的增加[30]，對該類患者應用西羅莫司后，腫瘤的體積出現明顯的縮小[31]。多數良性PEComa在手術切除后不再復發，對潛在惡性或惡性PEComa則可選擇mTOR抑制劑治療。

3 mTOR抑制劑在骨和軟組織肉腫瘤中的應用進展

3.1 mTOR抑制劑治療骨肉瘤

體外研究顯示，雷帕霉素可通過上調骨肉瘤細胞SaOS2和U2-OS中p27蛋白的表達水平，降低細胞周期相關蛋白D1（cyclin D1）的表達水平來抑制細胞增殖，誘導G1期細胞周期停滯和細胞自噬，在SaOS2和U2-OS細胞小鼠移植瘤模型中驗證發現，雷帕霉素可顯著減小荷瘤小鼠的腫瘤體積[32]。對212例晚期骨和軟組織肉瘤患者使用mTOR抑制劑ridaforolimus單藥的Ⅱ期臨床研究顯示，中位總生存期（median overall survival，mOS）為10個月，僅有4例達到部分緩解（2例骨肉瘤、1例梭形細胞肉瘤和1例惡性纖維組織細胞瘤）[33]。隨著當前對mTOR通路相關靶點的藥物研發及單藥治療的有限獲益，多藥聯合將成為骨肉瘤的主要治療模式。

在體外培養的人骨肉瘤細胞和小鼠骨肉瘤模型中，對PI3K和mTOR 2個靶點同時進行抑制可有效誘導腫瘤細胞的凋亡，而單一靶向抑制PI3K或mTOR則無效[34]。對骨肉瘤細胞系（MG-63、U2-OS和SaOS-2）應用PI3K/mTOR雙重抑制劑NVP-BEZ235后發現，腫瘤細胞中cyclin D1和（或）cyclin B1的表達下調，細胞周期停滯在G0/G1期[35]，在荷瘤小鼠模型中體現為異位骨肉瘤形成顯著降低和脈管侵犯減弱[36]。既往的研究發現，胰島素樣生長因子-1（insulinlike growth factors-1，IGF-1）、IGF-2和IGF結合蛋白（IGF-binding protein，IGF-BP）在多種肉瘤亞型中表達，IGF-1和IGF-2刺激IGF-1受體（IGF receptor，IGF-1R）發生自磷酸化激活，后者可引起包括PI3K/AKT/mTOR途徑在內的多項級聯信號激活，從而誘導腫瘤進展[37]。在坦羅莫司聯合IGF-1R單克隆抗體西妥木單抗（Cixutumumab）治療骨和軟組織肉瘤的Ⅱ期臨床研究中[38]，將174例患者分為57例IGF-1R陽性軟組織肉瘤組、54例IGF-1R陽性骨肉瘤組和63例IGF-1R陰性肉瘤組，中位隨訪時間為18.6（2.9～30.9）個月，IGF-1R陽性軟組織肉瘤組、IGF-1R陽性骨肉瘤組和IGF-1R陰性肉瘤組的mOS期分別為18.9、14.2和14.7個月，相較于Ridaforolimus單藥，患者的生存期得到了顯著延長。其中共有9例患者達到部分緩解，IGF-1R陽性軟組織肉瘤組1例（1/57，1.75%）、IGF-1R陽性骨肉瘤組6例（6/54，11.11%）和IGF-1R陰性骨肉瘤組2例（2/63，3.17%），但無完全緩解病例。在進一步的研究中，對IGF-1和IGF-1R陽性患者血漿IGF的主要載體蛋白IGF-BP3進行定量分析顯示其與生存無相關性，但所有在12周發生疾病進展的患者血漿IGF-BP3均顯著增加（P＜0.01）。在該研究中主要的3～4級不良反應為淋巴細胞減少癥25例（25/174，14.37%）、血糖增高18例（18/174，10.34%）和口腔黏膜炎及血小板減少癥均為19例（19/174，10.92%），另有4例患者死亡，且均為疾病進展所致。

在晚期和轉移性骨肉瘤患者中發現，索拉非尼僅可短期維持腫瘤縮小或穩定狀態，最終仍會發展為耐藥。有動物實驗研究顯示，經多激酶抑制劑索拉非尼治療的骨肉瘤異種移植小鼠較對照組mTORC1復合體的mTOR和下游轉錄因子4E-BP1和S6K1磷酸化水平降低，同時mTORC2-Rictor的負調控位點被去磷酸化，引起mTORC2激活，而索拉非尼聯合依維莫司可完全抑制mTORC1和mTORC2通路，進而增強抗增殖、抗血管和促凋亡的作用，由此提示mTORC2的激活可能是索拉非尼的一種耐藥機制[39]。一項對38例高級別骨肉瘤患者應用索拉非尼聯合依維莫司的Ⅱ期臨床研究顯示，17例患者達到了6個月的無進展生存時間（progression-free survival，PFS），但未達到所設定的研究終點，即6個月時達到50%的PFS；65.78%的患者（25/38）因不良反應而減少劑量或短期停藥，5.26%（2/38）的患者永久停藥。主要的不良反應為淋巴細胞減少癥、口腔黏膜炎和腹瀉等，但未出現與治療相關的死亡[40]。借由該項研究，索拉非尼聯合依維莫司在2019年NCCN指南中被推薦用于不可切除的高級別骨肉瘤。此外，同時抑制mTORC1/mTORC2的ATP競爭性mTOR激酶抑制劑MLN0128在橫紋肌肉瘤、惡性周圍神經鞘瘤、滑膜肉瘤、尤文肉瘤、骨肉瘤和脂肪肉瘤細胞的體外實驗中可顯著抑制腫瘤細胞的增殖[41]，由此提示完全抑制mTOR在其他軟組織肉瘤中同樣具有應用前景。

3.2 mTOR抑制劑治療軟組織腫瘤

3.2.1 LAM

體外研究表明，肺LAM細胞中存在S6K1過度磷酸化、S6K1組成型激活和DNA合成增加等生物學現象，西羅莫司可抑制上述異常激活并降低DNA合成[42]。一項對TSC/LAM患者使用西羅莫司的Ⅰ～Ⅱ期臨床研究顯示，患者肺功能在用藥后得到明顯改善并在停藥1年后得到維持[43]。在一項對89例中度肺功能不全的LAM患者使用西羅莫司（46例）對比安慰劑（43例）的Ⅱ期研究[44]中發現，安慰劑組與西羅莫司組患者每月的肺功能監測顯示，安慰劑組的FEV1為（－12±2）mL，西羅莫司組為（1±2）mL（P＜0.001）；安慰劑組的用力肺活量（forced vital capacity，FVC）為（－11±3）mL，西羅莫司組為（8±3）mL（P＜0.001）。相較于安慰劑組，西羅莫司組血清中VEGF-D的表達水平降低，肺功能和生活質量均有改善，但6 min步行試驗示肺活量、殘氣量和一氧化碳擴散能力無明顯差異，由此提示肺功能的儲備和運動能力未有改善，不良反應主要為皮膚、胃腸系統的感染和疼痛。在停藥觀察期內，2組患者的FEV1均下降且與基線數據的差異無統計學意義，由此提示維持肺功能的改善需長期用藥。安慰劑組患者肺功能以每年約10%的速度減退，這提示中重度患者有必要進行藥物控制。對24例LAM患者應用依維莫司的單臂Ⅱa期研究結果顯示[45]，除靜態肺功能改善外，6 min步行距離較治療前提高了47 m。對142例接受西羅莫司治療1～4年的LAM患者進行回顧性分析顯示[46]，FEV、FVC、動脈氧分壓、6 min步行試驗和VEGF-D表達水平分別在治療第1年、第1～2年、第1～3年和1～4年期間有所改善，且不良事件輕微，對患者肺功能的改善或穩定長達4年，同時血氧水平，運動能力和生活質量也得到了提高。另一項納入600例患者且長期使用西羅莫司耐受性和安全性的國際多中心前瞻性臨床研究（MIDAS）正在進行中（NCT02432560）。

3.2.2 AML

對25例散發性AML患者使用西羅莫司的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究顯示，平均腫瘤體積對比治療前基線體積減少（53.2±26.6）%（P＜0.001）。20例隨訪患者中有16例（80%）患者的腫瘤體積減少超過30%，在停藥后6和12個月時的腫瘤平均體積分別增加到治療前基線體積的（76.8±27.5）%（P＜0.001）和（85.9±28.5）%（P＝0.005），但部分患者的病情在撤藥后腎臟和肺部緩解出現一定程度的逆轉[43]。一項Ⅱ期研究對16例TSC或散發性LAM和AML患者進行了2年的西羅莫司治療的結果顯示[47]，16例AML患者的腫瘤直徑均發生減小，其中8例減少超過30%?？傆?8個AML靶病灶中有41個體積小于基線，腫瘤縮減多見于第1年治療。一項依維莫司對比安慰劑在結節性硬化癥-1的臨床研究EXIST-1（EXamining everolimus In a Study of Tuberous Sclerosis Complex-1）中的AML亞組分析結果顯示[48]，TSC相關性腎臟AML患者（TSC-associated renal angiomyolipomata，TSC-RAML）在使用依維莫司12、24和48周治療后，靶病灶體積減少50%的患者比例分別為56.5%、78.3%和80.0%。EXIST-2擴展試驗顯示，TSC-RAML患者使用依維莫司可維持約4年的臨床獲益且安全性可控[49]。一項首次對中國TSC-RAML成年患者使用依維莫司的Ⅱ期試驗顯示[50]，18例患者在3、6和12個月的部分緩解率分別為52.94%，58.82%和66.67%，同時肺功能和皮膚病變均得到改善。主要的不良反應為口腔黏膜炎（18/18，100%）、腹痛（14/18，77.78%）和高甘油三酯血癥（13/18，72.22%），3級不良反應為口腔黏膜炎（2/18，11.1%）和月經不調（3/18，16.67%），均高于此前的研究，研究者考慮這可能與種族相關。此外有2例患者死亡，死因分別為自發性出血和術后感染。與LAM類似，AML同樣需要長期使用維持療效，遠期獲益可觀，2019年NCCN指南推薦西羅莫司用于復發性AML，實際應用中對出血等不良反應和撤藥后療效的逆轉情況還應仔細評估。

3.2.3 惡性PEComa

PEComas按表現分為3類：良性、具有惡性潛能和惡性[51]，其中惡性PEComas較為罕見。由以下6種組織病理學特征作為惡性風險因素的參考：（1）腫瘤直徑＞5 cm或8 cm；（2）呈浸潤生長；（3）高細胞核級別和高細胞性；（4）高有絲分裂活性：每50個高倍視野發現存在超過1個高分裂細胞；（5）出血壞死；（6）血管侵犯。僅具備腫瘤直徑＞5 cm這一條風險特征的PEComas為惡性潛能不確定，具有任何2條及以上的PEComas考慮為惡性[52]。因PEComa罕見，該標準尚未在更大系列研究中得到驗證。惡性PEComa主要以手術切除為治療手段，放化療效果不明，復發及晚期患者治療困難。

有個案報道顯示，mTOR抑制劑在治療惡性PEComa中有效[53]。1例69歲女性患者，在接受PEComa手術切除時經PET-CT檢查發現右上肺孤立結節，術后標本采用免疫組織化學檢測顯示S6K1過度激活，因此使用坦羅莫司治療。首月評估顯示右上肺病變縮小35%，代謝活性降低50%，次月復查PET/CT顯示殘留病灶未見明顯代謝，遂行右上肺葉切除；術后標本采用活性細胞檢測顯示較原發腫瘤減少40%，之后繼續行坦羅莫司維持治療。另1例患者為55歲女性，在接受PEComa切除術15年后出現心包及胸腔轉移，術后1年CT檢查結果顯示肝轉移，接受多柔比星聯合異環磷酰胺化療、肝臟放療和依托泊苷治療。數月后胸腔病變進展，因免疫組織化學檢測顯示S6K1激活，因此使用坦羅莫司；2個月后評效為部分緩解。之后陸續有報道顯示，腹膜后PEComa伴肺轉移患者在接受依維莫司治療12周后，肺部病變消失，腹部腫塊明顯減少，并且未出現嚴重不良反應[54]；肝臟惡性PEComa患者在應用西羅莫司8個月后腫瘤明顯縮小，后行肝部分切除，并達到臨床完全緩解且肝功能正常[55]。上述2例個案均提示，mTOR抑制劑可作為PEComa治療的藥物選擇之一。一項對53例晚期/轉移性PEComa患者的回顧性分析顯示[56]，吉西他濱方案的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為20%，中位PFS時間為3.4個月，蒽環類藥物類似ORR為13%，中位PFS時間為3.2個月?？寡苌伤幬颫RR為8.3%，中位PFS時間為5.4個月，mTOR抑制劑ORR為41%，中位PFS時間為9個月，由此提示mTOR抑制劑治療PEComa的應用前景良好。

3.2.4 mTOR抑制劑治療其他軟組織肉瘤

平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）是軟組織肉瘤中最常見的亞型之一（15%～20%），40%～50%的LMS存在抑癌基因PTEN丟失[57]。有體外研究顯示，PI3K/mTOR雙重抑制劑BEZ235對LMS細胞具有較高的抗腫瘤活性[58]，對2種LMS細胞應用表柔比星聯合BEZ235相較于表柔比星單藥抗腫瘤作用有所增強，對移植瘤小鼠使用BEZ235或聯合表柔比星后腫瘤體積顯著縮小[59]，但仍需進一步的研究證明。

上皮樣肉瘤（epithelioid sarcoma，ES）惡性程度高，其易發生淋巴結和肺轉移，且5年生存率低[60]。對2種ES細胞系用依維莫司處理后，結果顯示G0/G1期細胞所占比例明顯增加，S期細胞所占比例明顯減少，由此表明依維莫司可通過干預ES細胞周期發揮抗腫瘤的作用。但是，mTOR通路抑制可引起AKT信號重新激活，因而減弱了mTOR抑制劑的抗腫瘤作用并加快耐藥進程[61]。而肝細胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）及其受體c-MET在多數ES細胞中過表達[62]并且與依維莫司誘導的AKT激活有關，對ES應用依維莫司聯合c-MET抑制劑INC280的體內外研究發現腫瘤生長均被有效抑制[63]，由此提示同時靶向mTOR和c-MET通路可能成為治療ES的一種有效方法。

4 總結與展望

mTOR作為細胞生長代謝過程中與多種信號因子發生作用的重要整合單位，與之相關的信號通路調控異常在腫瘤發生和發展中有著極為重要的作用，在包括骨肉瘤、PEComa、LMS和ES等多種惡性腫瘤中均存在不同程度的異常激活，mTOR抑制劑治療其他腫瘤的臨床研究也在進行中。隨著對mTORC1和mTORC2 2種復合體的了解、mTOR與周圍調控信號間正負反饋環路的形成、不同作用位點間的相互牽制以及基礎與臨床研究的探索，mTOR抑制劑單藥治療已不能滿足對腫瘤多靶點和多通路的控制需求。mTOR抑制劑與化療和抗血管生成抑制劑等多種靶向藥物聯合使用的療效獲益，無疑給晚期骨肉瘤和軟組織肉瘤患者帶來更多治療選擇。相信隨著對mTOR及其通路的進一步認識，聯合治療方案的逐步優化有望改善更多腫瘤患者的遠期獲益。