認知融合與乳腺癌患者情緒困擾的關系

杜 賀，韓冰雪，王苗苗，滕 帥，劉錦霞，季麗麗，盧國華

1濰坊醫學院心理學院，山東濰坊，261053；2濰坊醫學院公共衛生學院，山東濰坊，261053；

3濰坊市中醫院乳腺甲狀腺外科，山東濰坊，261041；4濰坊醫學院護理學院，山東濰坊，261053

乳腺癌的診斷和治療會引起強烈的情緒困擾，且貫穿治療與康復的全過程[1-2]。美國國家癌癥中心網(NCCN)把“情緒困擾”定義為一種多因素的不愉快的情緒體驗[3]，它會嚴重損害患者的生活質量和心理健康[2,4]。研究表明認知融合可以正向預測患者的情緒困擾[5]。認知融合指的是個體將認知與自己的內在經驗相融合的傾向，認知解離被認為是減少情緒困擾的潛在作用機制之一[6-7]。然而，近年來研究顯示認知解離在認知融合與情緒困擾間的中介作用并不顯著[8]。認知重評與認知解離有著相同的內在機制[9]，認知重評是指通過改變思維內容以改變其消極的情緒影響[10]，相較于認知解離，認知重評有助于減少思維抑制和心理回避且只需要很少的認知成本[11]。同時，研究證明認知重評可有效減少乳腺癌患者的情緒困擾[12]。這提示認知重評可能在認知融合與乳腺癌患者情緒困擾間起到中介作用。認知交互理論認為情緒是人格特質與認知交互作用的結果。核心自我評價是個體對自我價值和能力的最基本的評價，是更高階的人格概念，核心自我評價通過個體認知加工過程調節其情緒狀態[13]。綜上，在認知交互作用理論視角下，整合人格特質與認知加工過程，以認知融合為自變量，情緒困擾為因變量，認知重評為中介變量，核心自我評價為認知融合與認知重評路徑上的調節變量構建了一個有調節的中介模型。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2019年4-10月選取正在濰坊市人民醫院與濰坊市中醫院接受治療的乳腺癌患者430人為調查對象。納入標準：①經活體組織檢查確診為乳腺癌的患者；②視力正?；蛘叱C正視力正常；③臨床醫師判斷能耐受本次測查；④無精神類疾??；⑤知情同意。研究者在施測之前，進行指導語和施測注意事項的統一培訓。經醫院臨床醫生和主管護士評估后發放問卷，當場收回。共發放問卷430份，回收有效問卷407份，有效回收率為94.6%。

1.2 研究工具

1.2.1 認知融合量表。由 Gillanders 等編制，張維晨等人漢化。量表共包含9個條目，采用Likert 7級評分, “1”到“7”分別表示“明顯不符合”到“明顯符合”[14]。得分越高，表明患者認知融合程度越高。本次研究的Cronbach's alpha為0.72。

1.2.2 情緒調節策略問卷。由Gross編制，中文版由王力修訂[15]。該問卷分為認知重評和表達抑制兩個部分，根據研究的實際需要，本研究僅使用認知重評部分，包括6個條目，采用Likert 7級計分(1“完全不贊同”，7“完全贊同”)，問卷經檢驗有良好的信效度。本次研究的Cronbach's alpha為0.72。

1.2.3 核心自我評價量表。由 Judge等編制，中文版由杜建政等人修訂，包括10個條目，采用Likert 5級計分(1“完全不同意”，5“完全同意”)，總分越高表示個體核心自我評價越高[16]。本次研究的Cronbach's alpha為0.78。

1.2.4 抑郁-焦慮-應激量表簡版。由Loivdband編制，中文版由龔栩等人修訂[17]。該量表共計21個條目，采用Likert 4級計分，(0“不符合”，3“總是符合”)，總分越高說明情緒困擾越嚴重[18]。本研究的Cronbach's alpha為0.92。

1.3 統計學方法

本研究采用SPSS 21.0和Process macro對數據進行分析。用皮爾遜相關探討變量間的相關關系；用Kruskal-Wallis H檢驗進行差異分析；用PROCESS(模型4)驗證認知重評在認知融合與情緒困擾間的中介作用，直接和間接效應用Bootstrap程序(抽樣5000次；95%偏差校正置信區間)進行驗證；最后，將核心自我評價作為調節變量引入認知加工路徑中，形成最終的模型(模型7)來驗證整體的調節中介效應。

1.4 共同方法偏差檢驗

由于調查采用自我報告的形式，在數據分析之前對所收集到的數據進行共同方法偏差檢驗，本文使用Harman的單因子檢驗法進行檢驗[19]。結果顯示，提取出特征根大于1的因子共7個，其中最大的因子方差解釋率為26.54%小于40%的臨界標準，故可認為在本次研究中不存在嚴重的共同方法偏差。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

年齡<30歲的42人(10.3%)，30-49歲的195人(47.9%)，50-69歲的151人(37.1%)，≥70歲的19人(4.7%)；≤1個月病程的25人(6.1%)，>1個月且≤6個月243人(34.2%)，>6個月且≤12個月的91人(25.6%)，>12個月的48人(34.1%)；18人小學學歷(4.4%)，初中學歷139人(34.2%)，高中學歷145人(35.6%)，大專學歷49人(12.0%)，本科及以上學歷56人(13.8%)；在職101人(24.8%)，病休44人(10.8%)，退休122人(30.0%)，無工作140人(34.4%)。

2.2 不同人口特征情緒困擾得分比較

經Kolmogorov-Smirnova檢驗發現，情緒困擾結果不符合正態分布，采用Kruskal-Wallis H檢驗進行差異分析，得分用四分位數表示。結果顯示，在情緒困擾的得分上，年齡小于30歲及大于等于70歲的乳腺癌患者得分最高；病程越長得分越低，差異均有統計學意義(P<0.05)；不同工作狀態、學歷差異無統計學意義。見表1。

表1 乳腺癌患者情緒困擾單因素分析結果

2.3 變量間的相關分析

認知融合與認知重評顯著負相關(r=-0.10)，與情緒困擾顯著正相關(r=0.62)，患者的認知融合程度越低，會越多使用認知重評策略，患者的情緒困擾程度會越低。核心自我評價與認知融合顯著負相關(r=-0.54)，與認知重評顯著正相關(r=0.30)，核心自我評價高的患者會有更低的認知融合程度與更高的認知重評能力。見表2。

表2 認知融合、認知重評、核心自我評價與情緒困擾的均值、標準差和相關系數

2.4 中介檢驗

使用PROCESS模型4來檢驗認知重評在認知融合與乳腺癌患者情緒困擾間的中介作用。結果顯示，認知融合對情緒困擾的直接效應顯著(β=0.67，S.E.=0.04；95%CI：0.58-0.72)；同時間接效應也顯著(β=-0.28，S.E.=0.13；95%CI：0.01-0.05)，說明認知重評在認知融合和情緒困擾間存在著部分中介作用，中介效應占比為29%。

2.5 有調節的中介檢驗

圖1 核心自我評價在認知融合與認知重評關系中的調節作用

3 討論

3.1 年齡、病程對乳腺癌患者情緒困擾的影響差異顯著

本研究中，30歲以下和70歲及以上的患者情緒困擾水平最高。30歲以下的患者正處在人生發展階段，疾病無疑會給患者造成打擊與困擾，疾病治療造成身體形象改變，可能也是造成年輕患者情緒困擾水平高的原因。70歲以上的老人因為身體機能的下降，會體會到更多的身體痛苦及對死亡的恐懼[20]。但也有國外研究指出，年輕患者體驗到的情緒困擾的程度遠高于年老患者[21]，這可能與所處的文化背景有關。同時，病程越長，情緒困擾水平越低。隨著病程的推進,與醫護人員和病友的交流增多，會對疾病有更多的了解，進而情緒困擾水平會相應減少。

3.2 乳腺癌患者認知融合與認知重評顯著負相關與情緒困擾顯著正相關

相關結果顯示，乳腺癌患者認知融合與認知重評顯著負相關與情緒困擾顯著正相關，這表明當乳腺癌患者過度沉浸于個人的思維或評價，過度認同個人的負面想法, 會減少認知重評策略的使用，情緒困擾水平也會越高。這與Krafft研究結果一致[9]。同時核心自我評價與認知重評和情緒困擾顯著負相關，與認知融合顯著正相關。核心自我評價低的患者會將認知和情感更多作用于對負性信息的加工上，難以抽離，相應的會更少使用積極加工策略，因此會有更高的情緒困擾水平。

3.3 認知重評在乳腺癌患者認知融合與情緒困擾間起中介作用

中介分析結果顯示，乳腺癌患者的認知融合對情緒困擾的直接與間接效應均顯著，說明認知重評在認知融合與乳腺癌患者情緒困擾間存在著部分中介作用。一方面,認知融合對情緒困擾有負向預測作用。認知融合程度高的患者在面對消極事件和刺激時，往往會過度融合于自身的主觀經驗中，忽略客觀事實。對乳腺癌患者來說，患病和手術會造成生活自理能力的下降，認知融合較高的患者會認為是個人價值的喪失，會引發患者更高的情緒困擾水平[5]。另一方面，認知融合能夠通過影響認知重評策略的使用進而影響乳腺癌患者的情緒困擾水平。認知重評被認為是積極的認知加工策略，而過度融合是心理僵化的表現之一，會限制積極的認知加工策略的使用[9]，進而有更高的情緒困擾水平。以往的研究表明，認知解離是影響認知融合和情緒困擾的潛在作用機制，本研究擴展以往的研究，表明認知重評可能是減少乳腺癌患者情緒困擾的一個重要的保護因素。同時，本研究的結果對我們了解認知加工過程如何影響乳腺癌患者的情緒體驗提供了新的視角和理論基礎。

3.4 核心自我評價對乳腺癌患者認知融合與認知重評起調節作用

本研究基于認知交互理論構建了一個有調節的中介模型。結果發現，核心自我評價調節了乳腺癌患者認知融合與認知重評間認知加工的過程。具體而言，與核心自我評價高的患者相比，核心自我評價低的患者的認知融合對認知重評的影響作用會更顯著。該結果既表明了認知加工機制存在個體差異，也說明核心自我評價是導致患者產生情緒困擾的重要的預測因素，這與以往研究結果一致[13,22-23]。核心自我評價較高的患者可能不需要過多的心理干預，因為個體有信心和能力來控制事件的影響，較少將環境視為威脅性或破壞性的[22]，會更主動的使用積極的認知加工來維持積極的反應。相反，核心自我評價低的患者則更傾向于感知和加工負性信息，往往有著較高的認知融合程度，這種狀態下會限制患者積極認知加工策略的使用，進而造成更高的情緒困擾[23]。

4 結論

綜上所述，本研究中有調節的中介模型對減輕乳腺癌患者情緒困擾，促進患者的身心健康有一定的啟示:首先，應將心理干預的重點放在核心自我評價較低的患者當中；其次，在提高患者核心自我評價的基礎上，對乳腺癌患者進行認知加工的干預，引導其使用積極的認知加工策略，從而降低患者的情緒困擾水平。本研究是一個橫截面研究，考慮到時間可能會增強或減弱不同變量之間的關系，未來的研究可采用縱向設計或者實驗研究進行。本研究采用抑郁-焦慮-應激量表來衡量情緒困擾。雖有研究表明此量表可以用來衡量乳腺癌患者的情緒困擾[18]，但情緒困擾是一種多因素的負性情緒體驗，未來對其測量應該更加全面多樣。