養腎止顫湯對帕金森綜合征患者運動癥狀的干預研究*

趙蕊，馬心鋒，王共強，金平，林康，韓詠竹

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學神經病學研究所附屬醫院 安徽合肥 230061

帕金森綜合征（Parkinson’s syndrome，PS）是老年人多見以運動遲緩為主的一組臨床癥候群，主要表現為震顫、肌僵直、運動遲緩和姿勢不穩等運動障礙癥狀。近些年隨著PS 發病率逐年激增及對健康危害的日益加劇已成為人類健康關注的焦點。多巴胺替代治療（Dopaminergic replacement therapy，DRT）以左旋多巴為代表作為PS 運動癥狀治療的“黃金標準”，但其在改善PS 患者的運動癥狀同時也導致容易出現異動癥、開關現象及沖動-強迫性譜系障礙等一系列運動并發癥和藥物副作用，嚴重降低患者的依從性和生活質量。因此，尋找有效的補充替代治療方法迫在眉睫。本研究根據2018 年10 月發表在《Frontiers in Aging Neuroscience》雜志上的帕金森病補充和替代療法循證臨床實踐指南中的B 級推薦草藥方[1]基礎上結合我們臨床經驗進行加減擬“養腎止顫湯”對38 例陰虛風動證PS 患者辨證論治，以期為PS 患者運動癥狀的補充替代治療探索有效地干預方法。

資料和方法

1 研究對象

研究對象選自2019 年1 月-2020 年2 月期間安徽中醫藥大學神經病學研究所附屬醫院神經內科住院的38 例陰虛風動證PS 患者，隨機按數字法分為中西藥組和西藥組各19 例（兩組均為男性9 例、女性10例），入組的兩組患者在年齡、病程、改良H-Y 分級上無統計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 西藥組與中西藥組在年齡、病程、UPDRS Ⅲ評分、改良H-Y 分級比較（±s）

表1 西藥組與中西藥組在年齡、病程、UPDRS Ⅲ評分、改良H-Y 分級比較（±s）

組別年齡/歲病程/月UPDRS Ⅲ 改良H-Y 分級西藥組 65.16±10.03 43.68±1.67 43.84±1.073.11±0.66中西藥組62.47±9.76 43.32±2.81 43.89±1.053.18±0.61 P 值0.4090.6260.8790.703

2 入組標準

2.1 診斷標準

2.1.1 中醫診斷標準 參照新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫內科學》[2]中顫證關于陰虛風動證的診斷。

2.1.2 西醫診斷標準 本文研究對象涉及帕金森病參照2016 年中國帕金森病及運動障礙協會制定的《中國帕金森病的診斷標準（2016 年版）》[3]；血管性帕金森綜合征診斷參照2017 年《中國血管性帕金森綜合征診斷與治療專家共識》[4]；多系統萎縮診斷參照2017 年《多系統萎縮診斷標準中國專家共識》[5]。

2.2 納入及排除標準 納入標準：①符合以上診斷標準；②病程≤10 年；③改良H-Y 分級≤4 級；④中醫辨證為陰虛風動證；⑤本研究經安徽中醫藥大學神經病研究所附屬醫院醫學倫理委員會批準，受試者或監護人同意參加臨床研究并簽署知情同意書。排除標準：①不符合以上納入標準的；②年齡＜40 歲或＞85 歲；③有嚴重的心肺肝腎及循環系統疾病或惡性腫瘤；④有精神癥狀和/或嚴重認知功能障礙患者；⑤確診病例左旋多巴用量超過1g/d 者；⑥改良H-Y 分級＞4 級；⑦無法完成全部療程治療的患者。

3 治療方法

入組患者根據病情的需要均給予左旋多巴正規治療[6]4 周后（用量據病情而調整）；中西藥組在西藥左旋多巴基礎上給予養腎止顫湯治療，方劑由制首烏12g，生地10g，五味子10g，白芍10g，天麻15g，桑寄生15g，山萸肉20g，鉤藤15g 組成。水煎服200mL，1 劑/天，分早晚2 次溫服，連續服藥4 周。

4 療效判定標準

臨床療效評價采用國際上通用的統一帕金森病評定量表（Unified Parkinson Disease Rating Scale， UPDRS）量表第3.0 版[7]。本研究對兩組患者治療前后采用該表的第Ⅲ部分即運動檢查評分（UPDRS Ⅲ）進行評分，全部患者均于治療前安排第1 次評分，治療4 周后安排第2 次評分。評分減少=100%×（治療前評分-治療后評分）/治療前評分。臨床療效判定標準[8]：①臨床基本治愈：臨床癥狀、體征不見或基本不見，評分減少90%～100%；②顯效：臨床癥狀、體征顯著改善，評分減少60%～89%；③有效：臨床癥狀、體征都有緩解，評分減少30%～59%；④改善：臨床癥狀、體征部分緩解，評分減少10%～29%；⑤無效：臨床癥狀、體征都無顯著緩解或加重，評分減少不足10%；總有效率=100%×（臨床基本治愈+顯效+有效+改善）/樣本數。

5 統計學方法

數據統計學處理使用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料使用均值±標準差（±s）。對兩組患者治療前后改良H-Y 分級、UPDRS Ⅲ評分進行組內測量資料的方差分析，組間比較用成組設計的t 檢驗，計數資料的比較用c2檢驗表示。P＜0.05 顯示差異有統計學 意義。

結 果

1 兩組患者運動癥狀改善有效率比較

見表2。西藥組總有效率為57.89%；中西藥組為78.95%。中西藥組患者運動癥狀改善總有效率明顯高于西藥組（χ2=43.00，P＜0.01）。

表2 兩組治療后PS 患者運動癥狀改善療效比較

2 兩組治療前后改良H-Y 分級變化比較

見表3 顯示中西藥組治療前后改良H-Y 分級、UPDRS Ⅲ評分明顯改善（P＜0.05），西藥組治療前后改良H-Y 分級、UPDRS Ⅲ評分改善不明顯（P＞0.05）。中西藥組在治療4 周后在改良H-Y 分級、UPDRS Ⅲ評分上均較西藥組明顯改善（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后改良H-Y 分級、UPDRS Ⅲ評分比較（±s）

表3 兩組治療前后改良H-Y 分級、UPDRS Ⅲ評分比較（±s）

組別改良H-Y 分級UPDRS Ⅲ評分治療前治療后P治療前治療后P西藥組2.80±0.403.11±0.660.61443.84±1.0739.58±0.770.786中西藥組2.83±0.371.45±0.440.03343.89±1.0532.32±1.450.012 P 0.5660.0000.8790.000

討 論

中醫學根據PS 臨床表現將其歸納為“顫證”，《素問·至真要大論》“諸風掉眩，皆屬于肝。”闡述本病以肢體搖動為其主要癥狀，屬風象，體現本病其病位在腦，受肝、腎影響，為后世對顫證的認識奠定了基礎。目前認為其病機重點是肝風內動為標，陰虛風動為本，故該病治則宜滋水涵木，佐金制木以使氣血充足，化生有源。近年來國內基于補腎活血、陰陽雙補、滋補肝腎等[9-10]治則治法先后嘗試來治療PS，其中采用黃芪、知母、大黃、丹參、鉤藤、升麻等為代表的中草藥，達到補氣血、益肝腎、熄風止顫等功效的改良方藥[11-14]均顯示良好的臨床療效。神經生化研究也證實止顫湯能夠加快植入PS 小鼠腦內神經干細胞朝著多巴胺能神經元分化[15]，能夠有效的緩解PS 患者的運動癥狀。此外止顫湯有增強自噬功能， 調節P62 蛋白， 從而清除α-突觸核蛋白，延緩疾病的進展[16]。中藥治療還可降低磷酸化環磷腺苷調節的磷酸化蛋白-32的表達，抑制依賴性蛋白激酶通路的過度活化， 緩解異動證的進一步加重[17]。本研究采用養腎止顫湯聯合左旋多巴干預陰虛風動證PS 運動癥狀，其中以天麻、鉤藤平肝潛陽、熄風止顫，生地、山茱萸滋補腎陰，白芍補血養肝，制首烏補益精血，桑寄生補肝腎強筋骨，五味子補腎酸斂對陰虛風動證PS 患者的運動癥狀比較單一左旋多巴西藥組改善收到比較好的臨床療效（P＜0.01）。

左旋多巴是PS 患者DRT 最有效的口服治療藥物之一，經過長期DRT 許多患者會出現運動并發癥，也成為目前DRT 臨床亟需破解的困局。有研究顯示PS患者在接受左旋多巴治療的5～10 年間有70%～80%患者會出現癥狀波動和異動癥等運動并發癥，不僅嚴重損害患者運動功能、降低生活質量，也是PS 患者致殘的重要原因[18]。PS 患者運動波動可能有不同的病理生理學原因，減少脈沖式的多巴胺能刺激有助于短時間改善運動癥狀，因此DRT 只能考慮單次更小劑量、更頻繁地使用左旋多巴。但當患者DRT 日劑量為600mg 及以上時，大多數患者會發生運動癥狀波動[19]。本研究顯示養腎止顫湯聯合左旋多巴的中西藥組治療陰虛風動證PS 患者運動癥狀顯示出更好的總有效率（78.95%）及降低UPDRS Ⅲ評分等更好的運動癥狀改善作用（P＜0.01），西藥組治療前后運動癥狀改善不明顯（P＞0.05），這其中可能存在運動并發癥的加重。說明本研究的中草藥養腎止顫湯具有良好的協同左旋多巴改善運動癥狀抗PS 作用，這在2018 年循證臨床實踐指南中也給予草藥B 級推薦，證實了中草藥在抗PS 中的補充協同作用[20]。補充和替代醫學（complementary and alternative medicine，CAM）是以緩解臨床癥狀為主要目的，強調患者作為一個有機整體達到生理和心理上的康復，是獨立于西醫之外的多種保健、治療體系或方法的統稱。CAM 它提供了主流醫學不能達到的疾病的診斷、預防和治療方法[21]。近十年CAM 的推廣與使用在世界范圍內正在迅速增長，CAM 干預給我們提供延緩PS 患者病情進展和運動并發癥出現的有益嘗試，中醫藥學的發展對CAM 也起到良好的示范與帶動作用[22-23]。雖然目前證據顯示CAM 干預措施必須聯合西藥抗PS 藥物使用，或許在不久的將來會出現單一CAM 療法的有效證據作為新的確鑿證據，這也值得中醫藥臨床科研進一步探索。

綜上所述，在常規DRT 基礎上聯合運用中草藥養腎止顫湯治療陰虛風動證PS 患者，可有效地改善其運動障礙癥狀，提高臨床療效和生活質量，也有助于提高患者的依從性。本次研究樣本量偏小，尚需要進一步擴大樣本量，且對運動并發癥的長期干預作用也有待進一步深入研究。