錫類散聯合創面護理凝膠對肛瘺患者術后創面及炎癥水平 的影響

孫春元，盧燦省，石健，李曉博，武岳，葉九林

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230031

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

肛瘺是一種較常見的肛周良性疾病，經常與肛周膿腫相關，多是括約肌間隙中的隱腺感染引起。盡管肛瘺是良性的，但引起的疼痛及社交衛生的尷尬，會嚴重影響患者的生活品質。手術仍然是唯一的明確療法，最終的治療目的包括控制感染，鏟除瘺管，最大程度地減少對肛門括約肌的傷害以及降低復發率和失禁率[1]。然而，許多因素均可影響手術的成功率，其中包括外科醫生的經驗，括約肌的受累，瘺管、手術程序類型，及其他相關的因素[2]。而術后特殊的開放性創面，加之肛門每日的排便功能易形成糞便堆積，與其他原因引起的感染或局部炎性滲出物等多種因素相互影響，使術后創面經歷漫長的愈合過程[3-4]。現中西醫結合療法在促進肛瘺術后恢復的療效確切，本科室近年來使用錫類散聯合創面護理凝膠用于肛瘺術后創面換藥，臨床取得確切療效，筆者仔細剖析其各自的組成及功效，觀察錫類散聯合創面護理凝膠對肛瘺術后患者的創面及炎癥水平的影響，現報道 如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 參照中華中醫藥學會2012 年版的《中醫肛腸科常見病診療指南》[5]低位肛瘺和濕熱下注證肛漏診斷標準。

1.2 納入標準 ①符合低位、濕熱下注證肛瘺相關診斷標準；②均應行手術治療；③首次行肛瘺手術；④18歲≤年齡≤65 歲；⑤對本研究知情且自愿接受治療，簽署同意書。

1.3 排除標準 ①月經期或妊娠期女性；②心、肝、腎等重要臟器功能不全；③并發有影響療效判定的疾病；④有精神病史者；⑤對所用藥物過敏者；⑥合并痔瘡、肛裂等肛腸疾病手術；⑦不符合納入標準， 未按規定用藥或者拒絕隨訪者等病例。

2 一般資料

3 治療方法

4 組患者均于術前當天清潔灌腸，采取腰硬聯合麻醉，術前保留導尿，均實施肛瘺切除術，查創面無明顯出血后，使用凡士林紗條充分填充創腔，紗布壓迫后大敷貼固定。術后予止血、止痛、潤腸通便等治療。術后2d 開始換藥，2 次/d，直至傷口完全愈合，囑患者在便后、換藥前以痔瘺洗劑坐浴熏洗。

3.1 對照組 協助患者采取側臥位，使用復方黃柏液棉球清理充分暴露的創面，以凡士林紗條填塞創腔，根據創面大小合理選擇紗條，外敷無菌紗布后膠帶固定。

3.2 錫類散組 同樣方法處理創面，以0.25g/cm2的錫類散（購于安徽中醫藥大學第一附屬醫院，江蘇七0七天然制藥有限公司生產，國藥準字：Z32020726）均勻的涂撒在凡士林紗條上，合理選擇適合創面大小的紗條填塞創面，外敷無菌紗布后膠帶固定。

3.3 護理凝膠組 同樣方法處理創面，以0.5g/cm2的創面護理凝膠（購于安徽中醫藥大學第一附屬醫院，河南匯博醫療股份有限公司生產，注冊證編號：豫械注準20152640092）均勻的涂撒在凡士林紗條上，合理選擇適合創面大小的紗條填塞創面，外敷無菌紗布后膠帶固定。

3.4 合用組 同樣方法處理創面，兩藥以上述用量混合均勻后涂撒在凡士林紗條上，根據創面大小合理選擇紗條填塞創面，外敷無菌紗布后膠帶固定。

4 觀察指標

4.1 創面疼痛評分（VAS 評分） 于術后2d、7d 晨起換藥時采用視覺模擬評分法 （Visual Analogue Scale，VAS）[6]評估2 組患者術后創面疼痛的程度。該評分法的分值為0 ～10 分。患者的VAS 評分越高，說明其創面的疼痛越明顯。

4.2 創面分泌物評分 于術后2d、7d 晨起換藥時統計。創面分泌物評分擬定：創面無分泌物溢出：0 分；分泌物量少，僅有局部潮濕感：2 分；分泌物量較多，浸透無菌紗布：4 分；分泌物量多，每日更換兩次以上敷料：6 分。

4.3 酶聯免疫分析法（ELISA）檢測血清炎性因子 于術后2d、7d 晨起空腹時取患者外周靜脈血10mL，血液放在室溫下自然凝固10 ～20min，選取離心20min 左右的血清，嚴格的按照ELISA 試劑盒說明書要求進行，最后樣品經過洗滌徹底后加底物TMB 顯色。過氧化物酶（HRP）的催化TMB 會使其轉化成藍色，酸的作用最終使其轉化成黃色。顏色的深淺與樣品中檢測白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-8（IL-8）及腫瘤壞死因子（TNF-α）呈正相關。用酶標儀在450nm 波長下測定吸光度（OD 值），經標準曲線計算樣品中IL-1β、IL-8、TNF-α 濃度。各樣本ELISA 試劑盒均購于武漢基因美科技有限公司。

首先，擴展平時成績的考核范圍，涵蓋作業及出勤、課堂講評互動、章節測驗及任務型考核等4種。作業及出勤作為基本考核內容，因為按時到課聽講，獨立認真完成作業仍然是學生掌握知識的重要環節，也是學習態度是否端正的主要表現。因此，該項考核有其重要性，約占平時成績的40%；課堂講評考核約占20%，該項成績主要是體現學生在課堂上參與教學互動的積極性及效果，例如分組學習時是否積極參與講課和評課，課堂提問及回答問題情況等，都能反映學生學習狀況；章節測驗考核占20%；任務型考核主要指學生在課后對知識的鞏固、應用及延伸擴展，比如就專題講座的內容寫綜述小論文，登錄網絡課程平臺聽指定章節的課程等等，該項考核也占20%。

4.4 細菌培養 于患者術后2d、7d 晨起換藥時使用一次性采樣試子CLASSIQSwabs（醫療器械注冊編號：國械注進20172412056）取創面分泌物，立即送至我院檢驗科行細菌培養。細菌清除率=病原菌清除數/總菌株數×100%。

5 統計學方法

應用 SPSS21.0 軟件進行資料的統計分析。符合正態分布的定性資料比較采用χ2檢驗；定量資料以（±s）表示，比較采用獨立樣本t 檢驗或配對樣本t 檢驗。不符合正態分布的數據進行非參數秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 各組患者VAS 評分比較

各組患者在術后2d 換藥前VAS 評分無明顯差異（P＞0.05）。術后7d 換藥后，各組患者VAS 評分均較換藥前明顯降低（P＜0.05）；與對照組相比，另外3 組患者VAS 評分降低明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）；護理凝膠組的VAS 評分與錫類散組相比無明顯差異（P＞0.05）；合用組VAS 評分相較于錫類散組和護理凝膠組明顯降低（P＜0.05）。見表1。

表1 各組患者VAS 評分比較（±s）

表1 各組患者VAS 評分比較（±s）

組別換藥前換藥后對照組7.25±1.365.25±1.78錫類散組6.50±1.054.45±1.31護理凝膠組6.50±1.324.35±1.19合用組4.95±1.523.05±1.52

2 各組患者創面分泌物評分比較

各組患者在術后2d 換藥前創面分泌物評分無明顯差異（P＞0.05）。術后7d 換藥后，各組評分均較換藥前降低明顯（P＜0.05）；合用組與其余3 組相比，評分降低明顯，差異具有統計學意義（P＜0.05）；錫類散組、護理凝膠組與對照組各組間相比無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 各組患者創面分泌物評分比較（±s）

表2 各組患者創面分泌物評分比較（±s）

組別換藥前換藥后對照組4.27±1.492.67±1.23錫類散組3.87±1.922.40±1.55護理凝膠組4.00±1.702.27±1.28合用組3.60±1.351.20±1.01

3 各組患者血清炎性因子比較

酶聯免疫分析法結果顯示，術后2d 換藥前，各組患者血清炎性因子IL-1β、IL-8、TNF-α 濃度水平接近，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后7d 換藥后，各組患者血清炎性因子IL-1β、IL-8、TNF-α 濃度均較治療前有明顯下降（P＜0.05）；與對照組相比，另外3 組患者血清炎性因子IL-1β、IL-8、TNF-α 濃度降低明顯（P＜0.05）；與錫類散組相比，護理凝膠組患者血清炎性因子IL-1β、IL-8、TNF-α 濃度變化無明顯差異（P＞0.05），合用組患者血清炎性因子IL-1β、IL-8、TNF-α 濃度降低明顯（P＜0.05）；與護理凝膠組相比，合用組患者血清炎性因子IL-1β、IL-8、TNF-α 濃度降低明顯（P＜0.05）。見表3。

4 各組患者細菌清除率比較

研究80 例培養標本中有75 例細菌培養陽性，陽性率達93.8%，5 例無細菌生長，為6.2%。其中75 例細菌培養陽性的標本中共培養細菌116 株，其中革蘭陰性桿菌91 株，革蘭陽性球菌25 株，排名前5 位的細菌為：大腸埃希菌54 株、脆弱擬桿菌群17 株、金黃色葡萄球菌14 株、肺炎克雷伯菌9 株、鏈球菌屬5 株。

細菌培養結果顯示，與對照組相比，其余3 組患者創面細菌清除率明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；與錫類散組相比，創面凝膠組細菌清除率無明顯差異（P＞0.05）；與合用組相比，錫類散組、創面凝膠組細菌清除率降低明顯（P＜0.05）。見表4。

表3 各組患者血清炎性因子比較（pg/ml，±s）

表3 各組患者血清炎性因子比較（pg/ml，±s）

組別IL-1βIL-8TNF-α換藥前換藥后換藥前換藥后換藥前換藥后對照組108.23±10.2568.74±8.6162.44±8.6547.57±7.6258.13±8.7346.42±9.71錫類散組109.35±8.9954.21±8.3361.16±8.88 41.98±9.4562.66±10.2939.57±7.33護理凝膠組106.90±9.2551.82±8.0658.07±7.1839.65±6.9161.11±6.0239.99±7.33合用組107.32±8.2537.46±9.0561.49±8.2233.52±5.8661.35±9.3933.11±9.76

表4 各組患者細菌清除率比較

討 論

肛瘺大多繼發于感染的肛門腺，而肛周其他區域的部位尚可被波及到，可能會引起一系列癥狀，例如疼痛，瘙癢和分泌物[7]。手術雖可完整剔除瘺管，但根除炎癥以及盡可能降低復發率的同時又不影響肛門功能依然是是目前肛瘺的手術治療的主要挑戰，且術后多為開放性大創面，加之患者排便時的肌肉收縮，較易導致術后創面糞便的堆積或因其他外環境的刺激進而加重感染風險，導致與其它清潔手術相比需要的恢復時間更長[8-9]。肛瘺術后，患者機體受到損傷，引起應激反應激活，多種炎性因子大量釋放，其中IL-1β 是炎癥反應的關鍵介質，對于宿主反應和對病原體的抵抗至關重要，它還會加劇慢性病和急性組織損傷期間的損害[10]。也有相關研究表明，早期的感染或損傷中，IL-8、TNF-α 均可顯著升高，且與組織炎癥、疼痛密切相關[11]。同時，局部細菌的大量繁殖是炎癥加重的原因之一，這些都是是影響患者創面愈合速度的要素。

中醫學認為肛瘺的外科手術治療雖可以切除病理產物，但是余毒未清，另術后氣血虧虛，經脈運行受阻，氣血凝結，瘀滯不通，加之濕熱與之相互搏結，蘊于肌膚，可阻滯創面的氣血運行與恢復，皮肉筋骨失去濡養，以致術后創面遷延難愈。錫類散在《金匱翼》中有所記載，其成分主要包括象牙屑、青黛、壁錢炭、人指甲、珍珠、冰片、人工牛黃等，諸藥合用，共奏清火解毒、去腐生肌之效。方中象牙屑的清熱解毒之力不如牛黃，但消腫生肌之力較為突出，均可促進術后創面恢復[12]。李東等[13]研究證實，青黛無論內服亦或是外用均可達到抗炎及鎮痛效果，且內服偏于鎮痛，外用則抗炎效果更突出。畢聰文等[14]則發現珍珠粉可以令濕熱下注型肛瘺術后創面的分泌物減少、肉芽組織加速生長并促進其創面愈合。冰片具有抗菌、抗炎、鎮痛的功效，對多種常見病菌有效，如大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、真菌等[15]。姜華等[16]研究發現，錫類散能降低肛周膿腫患者術后IL-6、IL-8、TNF-α 水平，減輕了炎癥反應，加速了創面恢復。

創面護理凝膠為創面護理新型材料，由銀離子、殼聚糖、卡波姆、甘油組成，燒傷、各種潰瘍面、手術切口感染的預防及手術治療均可使用。銀離子自由基具有較強抗菌療效，可與微生物相結合，破壞細胞膜，使細菌的蛋白變性，從而改善炎癥反應[17]。同時銀離子可吸附表面微生物，進而減少細菌的滋生，進一步降低感染率。這主要依賴于銀離子獨特的親水性纖維，且細菌不會對其產生抗藥性和耐藥性[18]。殼聚糖相容性較好，對創面無刺激作用，具有抗菌、鎮痛等效果，提供了創面細胞生長所需的適宜環境，并加速膠原合成，利于創面愈合[19]。

本研究結果顯示，錫類散組與創面凝膠組術后創面疼痛評分、血清炎性因子（IL-1β、IL-8、TNF-α）濃度均明顯低于對照組，且這2 組之間無明顯差異，而合用組與其他3 組相比均明顯降低，說明錫類散與護理凝膠均具有緩解術后創面疼痛，改善血清炎性因子水平的作用且療效相近，而兩藥合用的效果則更為突出。錫類散聯合創面護理凝膠可明顯減輕創面分泌物，但兩藥單獨使用與對照組相比則無明顯差異。從細菌培養結果分析，錫類散組與護理凝膠組的細菌清除率均明顯高于對照組，低于合用組，而護理凝膠組的清除率與錫類散組相比無明顯差異，說明錫類散聯合創面護理凝膠的抗菌療效較優。因此，錫類散聯合創面護理凝膠用于肛瘺患者術后創面換藥可減輕患者創面疼痛、減少創面分泌物，并可通過降低患者血清IL-1β、IL-8、TNF-α 濃度、提高細菌清除率而減輕創面炎癥反應，更利于創面恢復。目前，錫類散聯合護理凝膠作用于創面，加速創面恢復的具體機制尚不清楚，仍需進一步探討。