熱敏灸結合等速肌力訓練改善肱骨外科頸骨折術后患者肩關節功能的臨床效果研究

趙瑩瑩，王家琪，欒海燕，翟宏穎，張雨薇

錦州醫科大學附屬第一醫院 遼寧錦州 121000

肱骨外科頸骨折（Fracture of Surgical Neck of Humerus）是指肱骨解剖頸下2 ～3cm 處的骨折，相當于大、小結節下與肱骨干的交界處，又為松質骨和密質骨的交界處，是應力上的薄弱點，常易發生骨折，以老年人較多見[1]。根據肱骨骨折Neer 分型[2]，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型部分骨折均可行手術治療。肱骨外科頸骨折內固定術后需要將患側的肩關節進行制動[3]，有可能出現肩關節腫脹、肩帶肌肉萎縮、肩關節周圍組織粘連、肩關節僵硬等并發癥[4-5]，并且術后約30%～75%的患者存在明顯疼痛[6]，因此疼痛導致的患者術后康復鍛煉的依從性降低，從而導致患者肩關節僵硬、功能缺失。筆者采用前瞻性隨機對照研究方案，觀察熱敏灸結合等速肌力訓練促進肱骨外科頸骨折患者術后肩關節功能康復的療效，現報道如下。

資料與方法

1 診斷標準

符合《實用骨科學》[7]肱骨外科頸骨折診斷標準：有明確外傷史，患肩疼痛、腫脹、畸形、功能受限，X 線片或CT 提示肱骨外科頸骨折，骨折移位＞1cm 或成角畸形＞45°。

2 入組標準

2.1 納入標準 ①單側肱骨外科頸骨折行手術治療者；②年齡20 ～80 歲者；③意識思維清楚，能配合完成治療，并能收集臨床數據資料者；④簽署知情同意書。

2.2 排除標準 ①骨折合并神經損傷者；②術后并發感染者；③患有頸椎等脊柱疾病者；④病理性骨折患者；⑤合并精神病及不能配合治療者。

3 一般資料

納入2018 年12 月—2020 年4 月在錦州醫科大學附屬第一醫院中醫針灸一科行肱骨外科頸骨折內固定術后康復患者62 例，所有納入患者均采用肩關節前外側入路（劈三角肌入路），由同一組骨科醫生置入同一品牌肱骨近端解剖鎖定鋼板（PHILOS），采用隨機數字表法分為對照組和治療組。對照組32 例，男13 例，女19 例；年齡（57.45±8.11）歲；合并骨折：大結節骨折11 例，小結節骨折6 例。治療組30 例，男10 例，女20 例；年齡（56.23±7.84）歲；合并骨折：大結節骨折12 例，小結節骨折4 例。2 組患者性別、年齡、合并骨折比較，差異均無統計學意義，具有可比性。

4 治療方法

4.1 對照組 藥物治療：術后當天開始口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥公司生產，國藥準字號：J20140072）200mg，每日2 次，服用至術后2 周。物理治療：①術后即刻抬高患肢，術區局部冰敷，1 次/6h，維持2d；②術后第2 天復查X 線片后，視骨折端穩定情況，在醫師指導下進行患側肩關節前屈、上抬、外展和旋轉等被動活動，以患者可耐受為度，每次20min，1 次/d；③術后1 周在物理治療師指導下行患側肩關節前屈、上抬、外展和旋轉等主動活動，每次20min，1 次/d。5 次/周，共4 周。

4.2 治療組 術后第2 天，患者在對照組基礎上行熱敏灸治療。對阿是穴、頸夾脊穴、風門、手三里、肩髃、肩髎、肩貞、肩前等定位后進行腧穴熱敏定性探測，即當受試者感受到以下任何一種或一種以上的灸感即為熱敏化腧穴[8]：①透熱②擴熱③傳熱④局部不熱（或微熱）遠部熱⑤表面不熱（或微熱）深部熱⑥其他酸、脹、壓、重、痛、麻、冷等非熱感覺。以肩部穴位為例，首先對肩髃、肩髎、肩貞、肩前等進行粗定位，即在肩部周圍區域以艾條懸灸，與患者保持溝通，詢問其有無上述6 種灸感，并根據反饋隨時將艾條懸灸部位細定位到某個或某幾個穴位。按上述標準和探查方法，對上述探查部位出現熱敏反應處施以溫和灸手法，以灸至皮膚潮紅為度。而后進行等速肌力訓練，1 次/d，5 次/周，共4 周。

5 觀察指標

2 組患者均在治療前、治療中（2 周）、治療后（4周）進行疼痛與運動功能評價。

5.1 疼痛評價 采用疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scales，VAS）[9]，其中0 分為無痛，1 ～3 分為輕度疼痛，4 ～7 分為中度疼痛，8 ～10 分為重度疼痛。

5.2 運動功能評價 采用Constant 肩關節功能評定法[10]。評分滿分100 分，分為疼痛（15 分）、肌力（25分）、功能活動（20 分）及肩關節活動度（40 分）4 個維度，分數越高表示功能越好。

5.3 并發癥 觀察4 周內2 組患者術后肢體腫脹等并發癥情況，統計術后并發癥發生率。

6 統計學方法

采用SPSS19.0 軟件包進行統計分析，為確保最大限度地保留隨機化，采取意向治療分析[11]，當有中止、脫落或未參加最后測試者，均保留在原組并使用干預前數據進行統計分析。計量資料符合以（±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水平a=0.05。

結 果

1 2 組患者VAS 評分比較

2 組患者治療中及治療后與治療前比較，VAS 評分均降低（P＜0.05）；2 組患者治療后與治療中比較，VAS 評分均降低（P＜0.05）；治療組患者治療中及治療后VAS 評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組VAS 比較（±s）

表1 2 組VAS 比較（±s）

組別例數治療前治療中治療后治療組305.69±0.763.48±0.851.07±0.26對照組325.57±0.984.46±0.713.19±0.67

2 2 組患者Constant 評分比較

2 組患者治療中及治療后與治療前比較，Constant評分均降低（P＜0.05）；治療組患者治療后與治療中比較，Constant 評分降低（P＜0.05），而對照組患者治療后與治療中的Constant 評分無顯著差異（P＞0.05）；治療組患者治療中及治療后的Constant 評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組Constant 評分比較（±s）

表2 2 組Constant 評分比較（±s）

組別例數治療前治療中治療后治療組3045.60±5.7565.47±5.84 70.19±6.24對照組3245.44±5.6260.44±5.77 61.17±5.62

3 2 組患者術后并發癥發生率比較

治療組發生并發癥2 例（術后肢體腫脹1 例，筋膜室綜合征1 例），發病率為6.67%，對照組發生并發癥8 例（術后肢體腫脹3 例、末梢血運循環障礙2 例、筋膜室綜合征1 例、術區粘連1 例、感染1 例），發病率為25%。治療組與對照組比較，術后并發癥發病率降低（χ2=3.8472，P=0.050），見表3。

表3 2 組術后并發癥發生率比較

討 論

肱骨外科頸骨折內固定術后需進行長時間的頸腕帶制動，以及外傷骨折及手術的疼痛與心理沖擊，易導致患肢周圍軟組織粘連，影響骨質修復的微環境，在此過程中可能會出現肩關節僵硬、肩帶肌肉萎縮、肌腱損傷斷裂等并發癥，進而影響患肢肩關節功能的恢復。目前急性疼痛最多用的是非甾體藥物和弱阿片類藥物，但在管理骨骼肌肉疼痛的時效性方面并不能使患者滿意[12]。因此目前在圍手術期臨床主張多模式鎮痛，其中包括藥物、針刺、艾灸等[13]。多模式鎮痛可發揮鎮痛的協同和相加作用，降低單一療法的不良反應[14]。

研究顯示[15]，灸法在治療骨傷科疾病方面應用較為普遍，可有效緩解術后疼痛，其作用原理可能是通過激活腦內的內阿片肽系統、促進腦內神經遞質的合成和釋放[16]。但艾灸治療疾病存在刺激量是否足夠的問題，即“凡灸諸病，必火足氣到，始能求愈”（《醫宗金鑒·刺灸心法要訣》），說明灸法要達到一定的療效，必須有充足的刺激量[17]。熱敏灸又稱熱敏懸灸，是在經絡理論的指導下，用艾條懸灸體表的熱敏腧穴，從而激發經絡感傳，促進經氣運行以使氣至病所的治療方法，在定位、灸法、灸量上有明確要求[18]。首先，熱敏穴位是艾灸治療的最佳穴位[19]，穴位熱敏態在艾熱刺激下呈現特異性的“小刺激大反應”。人體在疾病狀態下，艾灸可使相關腧穴對艾熱異常敏感，產生一個或多個非局部和（或）非表面的熱感（透熱、傳熱、擴熱等），甚至非熱感（酸、脹、壓、重、麻、痛等），其他非相關腧穴對艾熱僅產生局部熱感或皮膚紅暈，這種現象被稱為腧穴熱敏化現象，相關腧穴稱為熱敏化腧穴，對熱敏化腧穴施以艾灸治療稱為熱敏灸，已被廣泛應用于15 類病癥系統，共124 種病癥[20]，其臨床療效已被多個專科所證實[21-23]。熱敏灸不但對肌膚有溫煦濡養作用，而且可能存在改善血流動力學的作用[24]，有利組織修復，減少炎癥物質，消除疼痛[25]。

等速肌力訓練[26]是一種關節在運動過程中保持角速度的動力性肌力訓練方法——即患者肌肉張力大小的變化并不會改變肢體的角速度，使得在整個關節活動過程中，肌肉始終承受較大阻力，提高訓練效率。但同時，由于患者所遇到的是順應性阻力，當患者肌力較弱時，阻力亦相應減少，從而避免了肌肉受到暴力性損傷，患者安全性也得到有效保障[27]。在熱敏灸結合等速肌力訓練的治療過程中，能更好地改善肌肉的缺血狀態，減輕或消除病灶的無菌性炎性反應和炎性粘連，從而促進患肢的功能康復。除此之外，同樣由于溫熱效應、穴位熱敏態效應以及肌肉再灌注效益，肱骨外科頸骨折圍手術期內的并發癥得到有效控制，形成控制疼痛-改善功能-減少并發癥的良性閉環[28]，促進該病的康復。

本研究結果顯示，熱敏灸結合等速肌力訓練的治療組在治療進程中的中末期，患肢VAS 評分、Constant 評分、并發癥發生率均優于常規物理康復的對照組，差異有統計學意義，此綜合療法具有非侵入性、操作簡易、減少并發癥等特點，值得在臨床上推廣，并建議開展進一步研究。