急腹癥入院卵巢子宮內膜異位囊腫臨床分析

黃瑜，吳淼星，吳新枝

福建醫科大學省立臨床醫學院，福建省立醫院婦產科，福建福州350001

子宮內膜異位癥是育齡期婦女的常見病、多發病,其中卵巢子宮內膜異位囊腫（又稱卵巢巧克力囊腫）最為常見，約80%病變累及一側，約50%同時累及兩側卵巢[1]。近年來，隨著子宮內膜異位癥發病率的上升，卵巢子宮內膜異位囊腫破裂的發病率也逐年上升。卵巢子宮內膜異位囊腫破裂一旦明確診斷，宜盡早手術治療，減少或避免異位內膜囊液刺激及繼發種植引起感染、盆腹腔粘連甚至繼發不孕。卵巢子宮內膜異位囊腫破裂發病急,臨床癥狀不典型,誤診率高。該研究通過回顧性分析2015年1月—2019年1月福建省立醫院收治的因急腹癥入院，且經術后病理證實為卵巢子宮內膜異位囊腫(26例)的臨床資料，旨在探討急診卵巢子宮內膜異位囊腫的臨床特征，提高診治能力，減少近遠期不良結局的發生率。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性方便選擇福建省立醫院婦產科收治的急腹癥患者542例，選取其中經術后病理證實為卵巢子宮內膜異位囊腫的患者26例為研究對象，年齡為19～45歲，平均年齡（31.1±7.0）歲。已婚患者17例，未婚患者9例。8例（30.77%）既往卵巢子宮內膜異位囊腫病史，6例（23.80%）因卵巢子宮內膜異位囊腫行囊腫剔除或附件切除術史。17例（65.38%）有痛經病史。9例（34.62%）月經期發病，13例（50.00%）黃體期發病，3例（11.54%）卵泡期發病，1例（3.85%）排卵期發病。該研究經福建省立醫院醫學倫理委員會批準，并獲得了所有研究對象的同意。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據術中所見囊腫是否發生破裂分為破裂組（17例）和非破裂組（9例），統計兩組患者一般資料，包括年齡、婚育史、痛經情況、既往手術史、住院時間等情況。

1.2.2 治療方法 ①26例患者中，有13例發生感染行抗感染治療。②所有患者最終均行手術治療，其中行急診手術8例，擇期手術18例。

1.3 觀察指標

觀察兩組臨床癥狀與體征，實驗室檢查如血常規、CA125、C反應蛋白(C reactive protein,CRP)及降鈣素原檢查，及盆腔超聲等影像學檢查。

1.4 統計方法

使用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析。經正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料，以中位數（第25～75百分位數）[M（P25～P75）]表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況

破裂組平均年齡為（31.59±7.25）歲，非破裂組平均年齡為（30.11±6.90）歲，兩組比較差異無統計學意義（t=0.502，P＞0.05）；兩組患者婚姻狀況、巧囊病史及相關手術史、痛經史、發病時期均差異無統計學意義（P＞0.05），見表1；破裂組住院時間（9.06±5.41）d與非破裂組（9.22±6.96）d比較，差異無統計學意義 （t=0.288，P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般情況對比[n（%）]

2.2 臨床表現及查體

癥狀：患者均以急性下腹痛為主要癥狀入院，其中發熱12例（46.15%）,感染性休克2例（7.69%）。查體：下腹部壓痛、反跳痛19例（73.07%）,婦科檢查后穹隆觸痛結節10例（38.50%),宮頸舉擺痛19例（73.07%）,可捫及盆腔包塊24例（92.31%），后穹隆穿刺出巧克力液體5例（19.23%）。

2.3 實驗室及影像學檢查

2.3.1 實驗室檢查 血常規：白細胞計數(white blood cell count,WBC)升高者有16例（＞10×109/L），其中破裂組11例，非破裂組5例；中性粒細胞比值升高有20例（76.92%)。CRP升高有14例（53.84%），其中破裂組10例，非破裂組4例，平均值5.33(1.78～71.10)mg/L。降鈣素原升高有10例（38.48%），兩組各5例，平均值（3.33±4.25）μg/L。患者血清CA125升高有25例（96.15%），平均值109.99(60.82～166.60)U/mL。與非破裂組相比，破裂組血清CA125 185.90（92.45～360.95）U/mL明顯高于非破裂組60.94(49.83～85.09)U/mL，差異有統計學意義（P＜0.05）,見表2。

2.3.2 影像學檢查26例患者均行盆腔超聲檢查，發現盆腔包塊者23例（88.46%），其中雙側附件腫物4例（15.38%）；盆腔后方腫物2例（7.69%）；單側附件腫物17例（65.38%）。超聲診斷為盆腔膿腫或炎性包塊2例（7.69%），囊實性占位2例（7.69%），附件區囊腫19例（73.08%），盆腔積液3例（11.54%）。2例患者因不能除外卵巢癌進行了CT檢查。

2.4 術前診斷

術前診斷為卵巢子宮內膜異位囊腫破裂8例（30.77%），盆腔炎或盆腔膿腫6例（23.08%)，卵巢腫物蒂扭轉3例（11.54%)，黃體破裂2例（7.69%)，盆腔腫物性質待查7例（26.92%）。

2.5 治療情況

26例患者中有13例發生感染，入院后予行抗感染治療，其中破裂組有11例，非破裂組2例，破裂組感染率明顯高于非破裂組（64.71% vs 22.22%），差異有統計學意義（P＜0.05）。急診手術8例，擇期手術18例。手術方式中腹腔鏡手術20例，經腹手術6例（其中2例為中轉開腹手術）；行單側性囊腫剝除23例，行患側附件切除3例。術后病理均提示卵巢子宮內膜異位囊腫。術后診斷子宮內膜異位癥Ⅱ期1例；子宮內膜異位癥Ⅲ期6例；子宮內膜異位癥Ⅳ期19例，其中破裂組13例(76.47%)，非破裂組6例(66.67%)，兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組臨床特征比較

3 討論

3.1 卵巢子宮內膜異位囊腫破裂的臨床特征及診治

婦科急腹癥病種構成多，臨床癥狀相似度高，接診過程中易誤診、漏診。其中發生率最高為異位妊娠，占比可達55.7%[2]。卵巢子宮內膜異位囊腫破裂隨著子宮內膜異位癥發病率上升，已不再是婦科罕見的急腹癥。文獻報道卵巢子宮內膜異位囊腫引起的急腹癥發生率為4.3%[3]，該研究發生率4.8%與文獻報道相似。但是其誤診率可高達37%～60%[4-6]，該研究誤診率為42.31%(11/26),術前診斷率也僅有30.77%，考慮囊腫破裂缺乏特異臨床癥狀及輔助檢查，并且其發病率低，臨床醫師重視不足有關。一旦誤診，導致治療缺乏針對性，延誤手術時機。

該研究顯示，婦科急腹癥中卵巢子宮內膜異位囊腫在育齡期女性中無論婚育與否，均可發病并發生破裂，該研究有65.38%（17/26）發生破裂。卵巢子宮內膜異位囊腫患者中，65.38%患者有痛經病史，故認真詢問痛經史有助于協助診斷。其常見的臨床表現為急性下腹痛或慢性下腹痛急性發作，合并或不合并發熱，當感染嚴重時可發生休克。該研究中，2例患者入院時已出現休克的表現，其余患者無明顯特殊臨床癥狀。婦科查體92.31%可觸及盆腔腫物，73.07%有下腹部壓痛、反跳痛及宮頸舉擺痛，需與盆腔炎、盆腔感染性疾病、闌尾炎等疾病相鑒別。后穹隆穿刺出巧克力樣液體將有助于協助診斷，但若盆腔積液少或盆腔粘連明顯，則可能發生假陰性甚至穿刺失敗。實驗室檢查中，急性期中性粒細胞比值及CRP升高更為明顯。盆腔彩超檢查對卵巢子宮內膜異位囊腫的診斷率可達到98.0%～100%[7-8]，其可明確盆腔有無包塊、包塊大小、腹腔內出血等情況，能為臨床可疑病例提供直接或間接證據，因此在急腹癥患者早期診斷具有重要臨床意義。

該研究顯示，包塊直徑大小與卵巢子宮內膜異位囊腫破裂無明顯直接關系，陳海勤[9]對常規術后患者進行回顧性分析顯示，卵巢子宮內膜異位囊腫直徑集中在5～10 cm者，囊腫直徑大小與其破裂與否沒有明顯關系，而卵巢子宮內膜異位囊腫破裂組血清CA125明顯高于非破裂組，與該文研究結果一致。徐迎雪、蔣麗萍[10-11]等亦有相關病例報道，考慮為卵巢子宮內膜異位癥破裂后囊液刺激腹膜產生大量的CA125抗原，以及破裂的囊液中較高的CA125吸收入血，使得血清中CA125明顯上升。提示血清CA125值是判斷卵巢子宮內膜異位囊腫破裂與否重要指標。手術方式需結合當地條件、術者習慣以及患者意愿等綜合考慮。腹腔鏡手術常為優先選擇的治療方案，腹腔鏡手術具有術中出血少，術后恢復快等優點[12]。

3.2 卵巢子宮內膜異位囊腫破裂發病時期

該研究卵巢子宮內膜異位囊腫急診入院者中，破裂時期主要發生于圍月經期（月經期34.62%和黃體期50%）。文獻報道卵巢子宮內膜異位囊腫破裂多發生于月經前后及月經期或妊娠期，也可發生于排卵期[9]。圍月經期卵巢子宮內膜異位囊腫破裂的機制為卵巢子宮內膜異位囊腫隨著體內激素變化腔內反復出血，若單次出血量多，短時間內增加了囊腔內壓力,囊腫即容易發生破裂。另一方面孕激素使卵巢子宮內膜異位囊腫的囊壁血管豐富，高度充血，組織軟脆，此時囊腫內出血，使囊腫張力增大，更容易形成自發性破裂。而排卵期則是因為排卵后卵巢表面留有小破口，囊壁薄，所以容易發生囊腫破裂。因此，婦科急腹癥患者就診時，對于月經期、黃體期發病者，尤需重視卵巢子宮內膜異位囊腫破裂可能。

3.3 卵巢子宮內膜異位囊腫破裂與感染

目前，卵巢子宮內膜異位囊腫合并感染相關報道較少。一般認為卵巢子宮內膜異位囊腫感染發病機制與其他卵巢膿腫相同，主要通過下面5個途徑進入卵巢:卵巢囊腫穿刺、上行性感染、血源傳播、腸道細菌直接擴散、淋巴傳播[13]。卵巢子宮內膜異位囊腫患者感染主要有3個易感因素[14]：①子宮內膜異位癥為免疫缺陷性疾病，免疫缺陷的患者容易感染；②卵巢子宮內膜異位囊腫的壁薄弱，細菌容易通過；③陳舊性血液為細菌很好的培養基。該文中破裂組的感染率64.71%，明顯高于非破裂組22.22%（P＜0.05）。但目前尚無法區分卵巢子宮內膜異位囊腫破裂與感染發病的先后關系，考慮這與以下兩點因素有關：①患者發病到就診的時間長，大部分患者從發病到手術均已經超過48 h；②目前為止沒有很好的特異性指標或者病理提示感染與破裂的先后。這有待后面進一步研究。

綜上所述，在婦科急腹癥接診的過程中應該詳細詢問既往史、痛經史、發病時間、腹痛的性質，查體的過程中應注意下腹部壓痛、反跳痛及宮頸舉擺痛等。血CA125值有助于協助診斷，且CA125值是判斷卵巢子宮內膜異位囊腫破裂與否重要指標。婦科急診中彩超是實惠且診斷價值較高的一種輔助檢查。卵巢子宮內膜異位囊腫破裂易合并感染，一旦懷疑為卵巢子宮內膜異位囊腫破裂建議盡快手術治療。