輕癥COVID‐19患兒流行病學和臨床特征分析

田繼東 謝敏 溫在馳 徐軍美 文川

（中南大學湘雅二醫院 1.兒童醫學中心；2.麻醉科， 湖南長沙 410011）

2019年12月，中國武漢市暴發了由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒‐2（severe acute respiratory syndrome coronavirus‐2, SARS‐CoV‐2） 所致的2019‐冠狀病毒病（coronavirus disease 2019,COVID‐19），快速傳播并擴散至中國的其他地區[1‐3]。為了有效控制疫情擴散，根據中國政府的決定，中南大學湘雅二醫院國家緊急醫學救援隊運行并管理了中國武漢市第一所方艙醫院——武漢武昌方艙醫院，救治確診的輕癥COVID‐19患者。截至2021年2月，全世界COVID‐19疫情仍嚴峻。目前有關兒童COVID‐19的流行病學特征和臨床特征的資料仍十分有限[4‐5]。本研究對武昌方艙醫院住院的輕癥COVID‐19患兒進行了流行病學特征和臨床特征分析，并對SARS‐CoV‐2抗體的意義進行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

武昌方艙醫院由武漢洪山體育館臨時改建而成，負責治療政府分配的在社區醫院確診的輕癥COVID‐19患者。本研究以該院2020年2月5日至3月10日收治的≤18歲兒童患者為研究對象。本研究中所有輕癥COVID‐19患兒均按照中國國家衛生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》進行診斷和治療[6]。隨訪時間為患兒出院后14 d隔離期結束為止。該病例系列分析獲得了中南大學湘雅二醫院醫學倫理委員會批準（No.LYF2020060）。

1.2 數據采集

通過電子病歷系統采集患兒流行病學、臨床、實驗室和影像學特征數據，并通過電話隨訪患兒14 d隔離期情況。

1.3 患兒評估

由于方艙醫院僅是疫情防控策略形式的一部分，因此方艙醫院的實驗室檢查條件相當有限。患兒入院后僅檢測全血細胞計數、C‐反應蛋白（C‐reactive protein, CRP）和肺部 CT。

根據國家衛生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》標準[6]，在患兒臨床癥狀消失及肺部CT炎癥明顯吸收后，采用RT‐PCR方法對患兒呼吸道標本（咽拭子）進行第1次評估：2次SARS‐CoV‐2核酸檢測（采樣時間間隔至少24 h），并根據患兒或監護人的意愿采用化學發光免疫法檢測血清SARS‐CoV‐2 IgM和IgG。

如果第 1 次評估 2 次 SARS‐CoV‐2 核酸檢測（采樣時間間隔至少24 h）均為陽性，則在7 d后進行第2次評估：2次SARS‐CoV‐2核酸檢測（采樣時間間隔至少24 h），并根據患兒或監護人的意愿檢測SARS‐CoV‐2 IgM和IgG。如果2次評估SARS‐CoV‐2核酸檢測均陽性，則轉至定點醫院進一步治療。

根據患兒或監護人的意愿，可以多次進行SARS‐CoV‐2 IgM和IgG檢測。患兒出院后在14 d隔離期內至少進行2次SARS‐CoV‐2核酸檢測（采樣時間間隔至少24 h）。

1.4 SARS‐CoV‐2 RT‐PCR 檢測

在患兒臨床癥狀消失和肺部CT炎癥明顯吸收后采集患兒咽拭子樣本，然后送到指定的權威實驗室檢測 SARS‐CoV‐2。采用呼吸道樣本 RNA 分離試劑盒（中國武漢中智公司）在 2 h內提取總RNA。在RT‐PCR 檢測過程中，同時擴增并檢測了兩個靶基因，包括開放閱讀框 1ab（open reading frame 1ab, ORF1ab）和核衣殼蛋白（nucleoprotein,N）。靶標 1（ORF1ab）：正向引物CCCTGTGGG‐TTTTACACTTAA；反向引物ACGATTGTGCATCA‐GCTGA；探 針 5'‐VICCCGTCTGCGGTATGTGGAA‐AGGTTATGGBHQ1‐3'。靶 標 2（N）：正向引物GGGGAACTTCTCCTGCTAGAAT；反 向 引 物 CA‐GACATTTTGCTCTCAAGCTG；探針 5'‐FAMTTGCT GCTGCTTGACAGATTTAMRA‐3'。使用 SARS‐CoV‐2核酸檢測試劑盒，按照生產商（中國上海伯杰醫療科技有限公司）的方案進行RT‐PCR 檢測。擴增的條件是50℃ 15 min，95℃ 3 min，然后是45個循環，分別是95℃ 15 s和60℃ 30 s。循環閾值（Ct 值）低于 37 定義為陽性；Ct 值≥40 定義為陰性；若Ct 值在37~40之間，需要重新檢測進行確認。這些診斷標準基于中國病毒病預防控制所的推薦（http://ivdc.chinacdc.cn/kyjz/202001/t20200121_211337.html）。

1.5 化學發光法檢測 SARS‐CoV‐2 IgM 和 IgG

采用化學發光法對患兒血清進行SARS‐CoV‐2 IgM和IgG檢測。按照生產商（深圳市亞輝龍生物科技公司）試劑盒說明書進行操作。首先加入稀釋的患兒血清樣本、標本處理液、包被SARS‐CoV‐2抗原的磁珠，形成SARS‐CoV‐2抗原-抗體復合物，然后清洗，再加入標記有鼠抗人 IgM抗體的吖啶酯標記物，與已形成的抗原-抗體復合物共同反應，形成抗原-抗體-二抗復合物，再次清洗，在反應復合物中加入預激發液和激發液，通過相對發光強度測定化學發光反應。測試結果通過產品標準品的校準系數確定。根據試劑盒說明書進行結果判斷：血清標本IgM/IgG濃度＜10 AU/mL，判定為陰性；如≥10 AU/mL，判定為陽性。

2 結果

2020 年2 月5日至 3 月10 日武昌方艙醫院共收治輕癥COVID‐19患者（包括兒童和成人）1 124例，其中兒童患者13例，占1.16%，均為武漢市居民。兒童患者中位年齡16歲（范圍：10~18歲），男性7例（54%），女性6例（46%）。家庭聚集性發病9例（69%），感染源不詳4例（31%）。有明確接觸史的9例患兒從接觸感染源到發病的平均時間為6.8 d（范圍：2~13 d）。有癥狀患兒6例（46%），主要表現為發熱、咳嗽、乏力和肌肉疼痛，這6例患兒從發病到住院的平均時間為9.2 d；僅SARS‐CoV‐2核酸檢測陽性的無癥狀患兒7例（54%）。肺部CT異常4例（31%），其影像學表現為肺野磨玻璃影（2例：病例1和病例9）和斑片狀影（2例：病例7和病例12）。無癥狀并且肺部CT正常患兒6例（46%）。所有患兒血常規及CRP檢測均正常。

13例患兒中，8例進行了至少1次SARS‐CoV‐2 IgM 和 IgG 檢測，其中 6例 SARS‐CoV‐2 IgM陰性，而 SARS‐CoV‐2 IgG 陽性（2 例 SARS‐CoV‐2 IgG濃度呈動態增高趨勢）；2例（病例3和病例4）2次SARS‐CoV‐2 IgM和IgG檢測均陰性。

11例患兒滿足出院標準，2次 SARS‐CoV‐2核酸檢測均陰性并出院；2例患兒（病例2和病例12）4次SARS‐CoV‐2核酸檢測均陽性，轉移至定點醫院進一步治療，后失訪。在11例隨訪患兒中，其中1例（病例1）在隔離點進行2次SARS‐CoV‐2核酸檢測均呈陽性，其余10例SARS‐CoV‐2核酸檢測均呈陰性。13例患兒平均住院時間為10.9 d（范圍：6~18 d）。11例隨訪患兒均痊愈，生活及學習情況良好。

13例患兒的基本特征和流行病學資料見表1，臨床特征見表2。

表2 13例患兒的臨床特征

3 討論

隨著COVID‐19疫情的全球蔓延和病原學檢測工作的快速開展，兒童感染病例報告正逐漸增多，并出現新生兒感染病例[7]。本研究表明，在所有輕癥患者中，兒童病例占1.16%，這與相關報道類似[4]。

對于成人COVID‐19患者，可依據流行病學史、癥狀及影像學表現作出COVID‐19臨床診斷。在本研究中，雖然69%的輕癥患兒有密切的家庭患者接觸史，但31%的輕癥患兒感染源不詳，需要加強排查潛在感染源，早診斷，早防范。

有研究顯示，兒童與普通人群均易被感染SARS‐CoV‐2[8]。近期臨床數據分析也表明，所有年齡段的兒童均易感染SARS‐CoV‐2[8]。幼兒，尤其是嬰兒更容易被感染，并且沒有明顯的性別差異[9]。兒童COVID‐19病例的臨床癥狀通常較成人輕[8‐9]。機體對抗病毒的免疫反應決定了患者的臨床癥狀，如果宿主免疫反應迅速而強烈，患者清除病毒前可能不出現癥狀或只有輕微的癥狀；如果免疫反應延遲和微弱，患者可能長期成為病毒載體并且沒有癥狀；如果免疫炎癥反應產生失控，強烈的炎癥反應形成“炎癥因子風暴”，造成嚴重病情，病死率將會明顯增高[10]。本研究中，46%的患兒有輕微癥狀，主要表現為發熱、咳嗽、乏力和肌肉疼痛，但54%的患兒無癥狀，僅SARS‐CoV‐2核酸檢測呈陽性。46%的患兒無癥狀，且肺部CT正常。因此，對有密切接觸史的兒童需要及時就診，早期診斷，以免傳播給其他人；對于兒童患者來說，病原學診斷比臨床診斷更為重要。

本組病例中轉院至定點醫院治療的2例患兒（病例2和病例12）在癥狀和肺部CT表現方面均滿足出院標準[6]，但是這2例患兒的2次SARS‐CoV‐2核酸檢測評估均陽性，提示在輕癥患兒中SARS‐CoV‐2排毒時間長，存在臨床表現和SARS‐CoV‐2核酸檢測結果不平行的情況。同時，本研究所有患兒的血常規和CRP均正常，表明炎癥反應輕微，機體對抗SARS‐CoV‐2時產生的破壞作用小，這也許是SARS‐CoV‐2排毒時間長的原因之一。

隨著 SARS‐CoV‐2 IgM 和 IgG 檢測試劑盒的快速開發，SARS‐CoV‐2 IgM和IgG已經逐步用于COVID‐19的診斷、預后及康復評價。在本研究中，8例患兒進行了SARS‐CoV‐2 IgM和IgG檢測，所有患兒SARS‐CoV‐2 IgM檢測均呈陰性，提示8例患兒已進入疾病恢復期；其中病例6和病例13不僅產生SARS‐CoV‐2 IgG并呈現逐漸升高趨勢，符合普通病毒感染規律。

由于對SARS‐CoV‐2的自然特性缺乏清楚的認識，并且SARS‐CoV‐2 IgM和IgG檢測的累積數據有限，因此，對 SARS‐CoV‐2 IgM 和 IgG 的臨床意義有待進一步探討。（1）在本研究中，病例1滿足出院條件而出院，住院期間SARS‐CoV‐2 IgG陽性（96.41 AU/mL），并且患兒從接觸家庭COVID‐19患者到入院時已經24 d，但在隔離期SARS‐CoV‐2核酸檢測呈陽性。可能原因為：此患兒存在SARS‐CoV‐2間歇排毒情況；或者此患兒處于SARS‐CoV‐2隱性感染狀態；或者此患兒SARS‐CoV‐2 IgG處于動態變化之中。（2）本研究中，病例2和病例12住院期間SARS‐CoV‐2 IgG檢測呈陽性，但是2次評估SARS‐CoV‐2核酸檢測（共4次檢測）均陽性，提示機體對SARS‐CoV‐2產生的體液免疫反應可能不顯著或產生的SARS‐CoV‐2 IgG對機體尚未產生保護作用。（3）本研究中，病例3和病例4是姐妹關系，其母親確診COVID‐19并在武昌方艙醫院住院治療。兩患兒在住院期間SARS‐CoV‐2 IgM和IgG檢測均陰性，可能與檢測時間的選擇和患兒免疫功能狀態有關。尚需增加連續檢測抗SARS‐CoV‐2抗體的次數來解釋產生上述現象的可能原因。

綜上所述，本研究顯示，輕癥COVID‐19患兒存在如下特征：接觸史多不確定，可能無臨床癥狀；病原學診斷比臨床診斷更為重要；臨床表現消失和 SARS‐CoV‐2 核酸檢測結果不平行，SARS‐CoV‐2排毒時間長，甚至可能出現SARS‐CoV‐2復陽病例；SARS‐CoV‐2 IgM和IgG的產生規律及其對機體的作用需進一步研究。由于方艙醫院的醫療資源有限，無法進行淋巴細胞亞群檢測、細胞因子測定、抗SARS‐CoV‐2抗體動態檢測等，無法探討這些指標與臨床特征之間的相關性，這是本研究的局限性。本研究將有限的兒童COVID‐19病例資料提供給大家，以便大家了解兒童COVID‐19的特征，并引發讀者對COVID‐19兒童病例與成人病例表現異同進行深入思考。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。