支氣管肺泡灌洗液中幾丁質(zhì)酶樣蛋白YKL‐40對兒童難治性肺炎支原體肺炎的預測價值

黃麗林 黃冬平 魯靈龍 黎靜 彭淑梅

（廣東省婦幼保健院兒科，廣東廣州 510010）

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae, MP）是導致兒童呼吸道感染最常見的病原體之一，常見的易感人群為4歲以上的兒童，但近年來報道嬰幼兒肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia, MPP）發(fā)病率有增高趨勢[1]。由于大環(huán)內(nèi)酯類藥物的廣泛應(yīng)用，MP耐藥率居高不下，尤其以亞洲地區(qū)明顯[2]。難治性肺炎支原體肺炎（refractoryMycoplasma pneumoniaepneumonia,RMPP）可繼發(fā)壞死性肺炎、閉塞性細支氣管炎、自發(fā)性氣胸、肺纖維化等，預后差[3‐4]。目前臨床上尚無可靠的分子標記可預測RMPP的發(fā)生。幾丁質(zhì)酶樣蛋白YKL‐40是近年來嬰幼兒氣道高反應(yīng)性疾病相關(guān)研究較多的細胞因子，其屬于18家族糖類水解酶之一，可結(jié)合真菌細胞壁的幾丁質(zhì)，但無法將其水解[5‐7]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid, BALF）中YKL‐40水平與MPP患兒氣道損害相關(guān)[8]。本研究將探討B(tài)ALF中YKL‐40在普通型MPP和RMPP患兒中表達的差異及其對RMPP的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：2019年1~12月我院診治的符合MPP診斷標準的患兒，即臨床及影像學上有肺炎表現(xiàn)，結(jié)合病原學檢查提示MP感染，具體為血清MP‐IgM滴度≥1 : 160，或急性感染，雙份血清（間隔 2 周）恢復期抗體滴度上升4倍或下降至原來的 1/4，或 BALF MP‐DNA 陽性[9]。RMPP的診斷標準[10]：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7 d以上，以發(fā)熱持續(xù)不退和肺部影像學表現(xiàn)仍無好轉(zhuǎn)且排除其他病原體所致。共收集72例患兒，其中50例普通型 MPP，22例 RMPP。

排除標準：（1）排除其他病原體，如細菌、真菌、病毒、衣原體、寄生蟲等感染所致肺炎；（2）排除有支氣管肺發(fā)育不良、肺纖維化、免疫性疾病、先天性心臟病、長期使用激素或免疫抑制劑的患兒。

1.2 資料收集

收集患兒的一般資料（性別、年齡）、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、喘息、氣促）、實驗室檢查結(jié)果[血常規(guī)、C‐反應(yīng)蛋白（C‐reactive protein, CRP）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）等]，以及肺部影像學檢查結(jié)果等。

1.3 BALF標本采集

參照本課題組前期研究方法進行BALF標本采集[8]：患兒人院后3 d內(nèi)完善胸部影像學及纖維支氣管鏡檢查并進行支氣管肺泡灌洗。兩組均選取右肺中葉或左肺舌葉或病變嚴重部位作為灌洗部位以獲取BALF。將BALF進行離心后加入抑肽酶儲存于-80℃的冰箱備用。

1.4 BALF中YKL‐40含量的檢測

BALF解凍后搖勻，具體操作嚴格按照YKL‐40 ELISA試劑盒說明書（Human Chitinase 3‐like 1 Quantikine ELISA Kit, R&D公司）進行檢測。

1.5 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Mann‐WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗。應(yīng)用受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線法評估YKL‐40、CRP及LDH對RMPP的預測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

50例普通型 MPP和22例 RMPP患兒均治愈出院。RMPP組和普通型 MPP組性別構(gòu)成及年齡的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。RMPP組發(fā)熱和氣促發(fā)生率明顯高于普通型MPP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；喘息發(fā)生率在兩組中的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。RMPP組血清CRP和LDH水平明顯高于普通型MPP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組白細胞計數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 肺部影像學表現(xiàn)

RMPP組肺實變和胸腔積液發(fā)生率明顯高于普通型MPP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組磨玻璃樣變發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 BALF中 YKL‐40 的表達

RMPP組BALF中YKL‐40水平明顯高于普通型MPP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.4 ROC曲線分析

為探討YKL‐40、CRP及LDH預測RMPP的價值，應(yīng)用SPSS 22.0軟件繪制ROC曲線，根據(jù)約登指數(shù)確定具有預測RMPP最大靈敏度和特異度的臨界值。ROC曲線分析顯示，YKL‐40預測RMPP的曲線下面積為0.750（95%CI：0.631~0.869），YKL‐40在 6 013.33 pg/mL時， 其 預 測RMPP的靈敏度為72.7%，特異度為64.0%。CRP預測RMPP的曲線下面積為0.489，沒有預測價值。LDH預測RMPP的曲線下面積為0.659（95%CI：0.529~0.788），其在364.5 U/L時，預測RMPP的靈敏度為68.2%，特異度為62.0%。見圖1。

表1 兩組患兒臨床指標的比較

圖1 YKL‐40、CRP及LDH預測難治性肺炎支原體肺炎的ROC曲線

3 討論

RMPP發(fā)病機制目前認為與過度的細胞免疫及其過高促炎細胞因子相關(guān)[11]。在本研究中，RMPP組患兒無論是發(fā)熱、氣促等臨床表現(xiàn)的發(fā)生率，還是肺實變及胸腔積液的發(fā)生率均明顯高于普通型MPP組；而RMPP組患兒的炎癥反應(yīng)指標CRP及細胞壞死指標LDH水平均明顯高于MPP組。這與既往臨床觀察性研究結(jié)果相一致[12‐13]，提示RMPP患兒肺部損傷嚴重，需早期識別。已有許多研究致力于發(fā)現(xiàn)可早期預測RMPP的生物標記物，如有文獻報道LDH可作為RMPP的肺部組織炎癥損傷標志，并可依據(jù)其水平高低來決定是否使用激素治療[14‐15]。本研究亦發(fā)現(xiàn)RMPP組的LDH水平較普通型MPP組高，且對RMPP有一定的預測價值。但亦有研究指出，CRP和LDH預測RMPP的曲線下面積均小于0.5，而CD3+、CD4+、CD19+絕對計數(shù)對 RMPP的預測價值較高[16]。近年來關(guān)于輔助性T細胞（helper T cell,Th）1、Th17及M1巨噬細胞相關(guān)促炎細胞因子等的研究逐漸增多，如白細胞介素（interleukin,IL）‐6、IL‐17、IL‐18、CXCL10 等，但 迄今 為止尚無明確定論[17‐18]。YKL‐40 是調(diào)節(jié)適應(yīng)性 Th2 免疫反應(yīng)重要的細胞因子。有研究發(fā)現(xiàn) YKL‐40是IL‐18通路在組織炎癥、氣道纖維化、肺泡重塑和細胞毒性反應(yīng)中重要的炎癥介質(zhì)。IL‐18可通過干擾素 ‐γ、IL‐13 和 IL‐17A 誘導 YKL‐40 分泌，而YKL‐40可以抑制肺部細胞毒性炎癥介質(zhì)、抑制肺泡損傷和肺氣腫的形成，減輕炎癥反應(yīng)和氣道纖維化重塑，血清或BALF中YKL‐40水平可預測疾病進展[19]。在關(guān)于支氣管哮喘的氣道損傷研究中亦發(fā)現(xiàn)YKL‐40與氣道重塑密切相關(guān)，可作為支氣管哮喘的診斷和疾病嚴重程度評估的分子標記[7]。本課題組前期的研究發(fā)現(xiàn)YKL‐40水平在MPP患兒氣道損害嚴重時升高，與病情嚴重程度呈正相關(guān)[8]。在本研究中，RMPP患兒BALF中的YKL‐40表達水平高于MPP患兒，提示YKL‐40可能與RMPP嚴重氣道損害相關(guān)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，YKL‐40對RMPP具有一定的預測價值。但本研究有一定局限性：第一，本研究未對疾病轉(zhuǎn)歸過程中的YKL‐40水平進行動態(tài)監(jiān)測。第二，本研究中入組病例所處的病程不一致，由此獲取的BALF的YKL‐40的水平可能存在差異，需在未來的研究中按疾病進程進一步分亞組進行分析。第三，本研究中RMPP病例數(shù)較少，YKL‐40預測RMPP的曲線下面積、靈敏度及特異度略低，故需在未來研究中擴大樣本量進一步證實其臨床價值。

綜上所述，本研究顯示，相對于普通型MPP患兒，RMPP患兒肺部損傷更嚴重，BALF中YKL‐40表達水平更高；YKL‐40作為重要的細胞因子，對RMPP具有一定的預測價值。