外周血iPTH CT OC對慢性腎衰竭繼發甲狀旁腺功能亢進的預測價值

宋丹丹 程 艷

繼發性甲狀旁腺功能亢進(簡稱甲旁亢)是慢性腎衰竭患者常見的并發癥，血液透析和腹膜透析患者中分別有44.5%、50.4%出現繼發性甲旁亢，可增加慢性腎衰竭的治療難度。血清全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)是目前判斷繼發性甲旁亢發生的重要依據，且該指標水平可預測繼發性甲旁亢的發生風險。另有研究顯示，在慢性腎衰竭繼發性甲旁亢患者中，外周血降鈣素(calcitonin，CT)、骨鈣素(osteocalcin，OC)均升高，其中前者是一種生物活性多肽類激素，與鈣代謝有關，可阻斷骨溶解，抑制骨吸收；后者是骨形成的標志物，可抑制腎小管對鈣、磷的重吸收，與鈣、磷代謝有關。而在慢性腎衰竭患者中繼發性甲旁亢的發生與鈣、磷代謝異常有重要關系。據此推測，外周血CT、OC也可能與繼發性甲旁亢相關，但其具體關系及外周血iPTH、CT、OC是否可準確預測繼發性甲旁亢仍不甚明確。鑒于此，本研究采取對照試驗，探討外周血iPTH、CT、OC水平與慢性腎衰竭繼發甲旁亢的關系及三者聯合對其預測價值，旨在為慢性腎衰竭患者繼發性甲旁亢的預防提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省鄭州市第三人民醫院2019年1 月至2020年3月收治的106例慢性腎衰竭患者記為疾病組，另招募102例健康志愿者記為對照組。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料對比

納入標準：①疾病組均為慢性腎衰竭患者，且均方便跟蹤隨訪；②對照組均為招募的健康志愿者；③研究對象依從性良好且均對本研究知情同意。排除標準：①已并發甲旁亢者；②有原發性甲狀腺、甲狀旁腺疾病者；③既往有甲狀腺、甲狀旁腺手術史者；④合并其它類型疾病可能影響甲狀腺、甲狀旁腺分泌者，如腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏癥、范可尼綜合征等；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥伴有精神或意識障礙者；⑦近2周內接受可能影響本研究結果治療者。

1.2 方法 進行預試驗確定本研究的可行性，制定納入和排除標準選取研究對象并分組。檢測并比較兩組外周血iPTH、CT和OC水平，分析疾病組患者繼發甲旁亢的危險因素，并評價外周血iPTH、CT和OC水平單獨與聯合預測繼發性甲旁亢的效能。

1.2.1 外周血iPTH、CT、OC水平檢測 所有受試者均于納入研究次日(疾病組均在開始治療前)空腹抽取外周靜脈血，分別采用雙抗免疫分析法、放射免疫法、電化學發光法測定上述各項指標水平，iPTH正常參考范圍：12～65 pg/mL；CT正常參考范圍：<100 pg/mL；OC正常參考范圍：4.8～10.2 μg/L。

1.2.2 治療與隨訪方法 疾病組所有患者均參照《慢性腎衰竭》實施常規治療，并通過門診復查、電話、微信等方式隨訪，隨訪時間為12個月，參照《慢性腎臟病繼發性甲旁亢》判斷是否出現繼發性甲旁亢，其中：①有引起低鈣血癥的原發疾病所致癥狀，如慢性腎衰、腎性骨營養不良等；②有低鈣血癥的癥狀體征，如肢體麻木、抽搐等；③血鈣濃度、血25-羥維生素D3下降，血磷升高，血減輕磷酸酶異常，血中3種形式的甲狀旁腺激素(全段、氨基端肽段、中間肽段)均升高；④影像學檢查見甲狀旁腺腫大。同時滿足上述4個條件即認為出現繼發性甲旁亢。將疾病組中出現繼發性甲旁亢的患者記為發生組，將疾病組未出現繼發性甲旁亢的患者記為未發生組。

1.2.3 觀察指標 ①比較兩組外周血iPTH、CT、OC水平；②比較發生組和未發生組患者外周血iPTH、CT、OC水平；③分析外周血iPTH、CT、OC水平與疾病組繼發性甲旁亢的關系；④探討外周血iPTH、CT、OC水平單獨及聯合檢測對疾病組繼發性甲旁亢的預測效能。

2 結果

2.1 疾病組與對照組外周血iPTH、CT、OC水平對比 疾病組有2例轉院、1例死亡(死于并發多臟器功能障礙綜合征)，剔除本研究。疾病組外周血iPTH、CT、OC水平均高于對照組(

P

<0.05)。見表2。

表2 疾病組與對照組外周血iPTH、CT、OC水平對比

2.2 發生組和未發生組外周血iPTH、CT、OC水平對比 疾病組103例患者隨訪12個月內共有46例出現繼發性甲旁亢，發生率為44.66%(46/103)。發生組外周血iPTH、CT、OC水平均高于未發生組(

P

<0.05)。見表3。

表3 發生組和未發生組外周血iPTH、CT、OC水平對比

2.3 外周血iPTH、CT、OC水平與疾病組繼發性甲旁亢的關系 發生組外周血iPTH升高、CT升高、OC升高占比情況均高于未發生組(

P

<0.05)。見表4。

表4 發生組和未發生組外周血iPTH升高、CT升高、OC升高占比情況對比[例(%)]

將單因素分析中差異顯著的變量納入logistic多元回歸分析模型，采用向前法分析，結果顯示外周血iPTH升高、CT升高、OC升高均是疾病組出現繼發性甲旁亢的獨立危險因素(

P

均<0.05)。見表5。

表5 logistic多元回歸分析

2.4 外周血iPTH、CT、OC水平對疾病組繼發性甲旁亢的預測價值 將疾病組出現繼發性甲旁亢賦值為1，未出現繼發性甲旁亢賦值為0，以疾病組發生繼發性甲旁亢為狀態變量，以外周血iPTH、CT、OC水平為檢驗變量繪制ROC曲線，結果顯示，外周血iPTH、CT、OC水平聯合預測疾病組繼發性甲旁亢的AUC高于單獨預測，且與單獨預測比較差異有統計學意義(

Z

=2.547，

P

=0.026；

Z

=2.912，

P

=0.020；

Z

=2.306，

P

=0.031)，靈敏度高于單獨預測(

χ

=7.576，

P

=0.006；

χ

=13.800，

P

=0.000；

χ

=6.419，

P

=0.011)，特異度與單獨預測差異無統計學意義(

χ

=0.438，

P

=0.508；

χ

=2.151，

P

=0.142；

χ

=0.000，

P

=1.000)。見圖1、表6。

圖1 外周血iPTH、CT、OC單獨及聯合檢測對疾病組繼發性甲旁亢的預測價值

表6 外周血iPTH、CT、OC單獨及聯合檢測對疾病組繼發性甲旁亢的預測價值

3 討論

慢性腎衰竭患者繼發甲旁亢的發生風險較高，與多種因素有關，如低鈣高磷血癥和代謝性酸中毒等。本研究中疾病組繼發性甲旁亢的發生率為44.66%，應針對此類患者加強防控，尤其是對病情嚴重的患者。據相關報道，低鈣高磷血癥和代謝性酸中毒均可引發慢性腎衰竭患者繼發甲旁亢，其中前者可影響腎臟羥化酶的活性，減少二羥維生素D3的合成，進而減少骨鈣釋放，增加甲狀旁腺激素的合成和分泌，且血磷升高還可直接刺激甲狀旁腺使得甲狀旁腺激素水平升高；代謝性酸中毒也可促進甲狀旁腺激素的生成和分泌，誘發并加重甲旁亢。但是目前臨床上對繼發性甲旁亢的診斷、病情評估研究較多，仍缺乏對其發生風險的有效預測指標，本文探討效能較高的預測指標和方法有利于指導臨床防控，意義重大。

本研究中疾病組外周血iPTH、CT、OC水平均高于對照組，提示慢性腎衰竭患者外周血iPTH、CT、OC水平均偏高；發生組外周血iPTH、CT、OC水平均高于未發生組，表明慢性腎衰竭患者出現繼發性甲旁亢可能與上述指標水平升高相關；外周血iPTH、CT、OC水平升高是疾病組出現繼發性甲旁亢的危險因素，推測三者對繼發性甲旁亢的發生很可能有促進作用。iPTH主要由甲狀旁腺主細胞分泌，是一種包含84個氨基酸的直鏈多肽，也是體內鈣、磷代謝的重要調節激素，在慢性腎衰竭患者中由于腎功能障礙、腎臟替代治療等可誘發并不斷加重鈣、磷代謝紊亂，影響iPTH的分泌，且iPTH已經被認為是引發尿毒癥癥狀的重要有害物質，在慢性腎功能衰竭繼發甲旁亢患者中需及時清除過多的iPTH。另一方面，隨著病情發展，越來越多的iPTH可在慢性腎衰竭患者體內積聚并產生危害，同時可增加繼發性甲旁亢的風險。CT主要來源于甲狀腺，可參與鈣劑骨質代謝，盡管胸腺也具有分泌CT的能力，但因為胸腺分泌的CT較少，且多維持穩定，因此可將其作為甲狀腺功能的指示指標。CT還可促進血鈣下降，維持鈣代謝平衡，在慢性腎衰竭患者中由于血鈣水平升高使得機體CT水平也出現刺激性升高，并且與甲狀旁腺受到的傷害性刺激呈正相關。OC屬于一種非膠原酸性糖蛋白，可由增生的軟骨細胞、成骨細胞及成牙質細胞合成，可調節骨鈣代謝，對鈣代謝紊亂所致的各種疾病(如骨質疏松綜合征等)發生風險均有預測作用。有研究顯示，CT和OC水平升高意味著鈣代謝紊亂，血鈣水平升高，在慢性腎衰竭中十分常見，也意味著繼發性甲旁亢的發生風險升高。

本研究通過ROC曲線分析發現，外周血iPTH、CT、OC水平聯合預測慢性腎衰竭患者繼發性甲旁亢的靈敏度和AUC均高于單獨預測，特異度則與單獨預測接近，提示三者水平聯合預測此類患者繼發性甲旁亢的效能優于單獨預測。外周血iPTH水平可直接反映甲狀旁腺受刺激程度和甲狀旁腺激素在體內的積聚情況，而CT、OC水平則可通過評估鈣代謝狀況間接反映繼發性甲旁亢的發生風險。因此三者聯合預測慢性腎衰竭繼發性甲旁亢準確度高，且可在不顯著犧牲特異度的情況下提高靈敏度。

綜上所述，慢性腎衰竭患者外周血iPTH、CT、OC水平偏高，此類患者繼發性甲旁亢的發生風險也升高，臨床實踐中應加強對有上述危險因素患者的防控。另外，外周血iPTH、CT、OC聯合預測患者繼發甲旁亢的效能優于單獨預測，可應用于臨床以指導防控和治療。