急性胰腺炎患者血脂代謝特點(diǎn)及對(duì)預(yù)后的影響

程婉瑩 郭慶濤 李明明

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種因胰酶異常激活而導(dǎo)致的消化系統(tǒng)疾病，極易引發(fā)臟器功能障礙或代謝紊亂，病死率較高。高脂血癥是引發(fā)AP的主要因素之一，當(dāng)血漿中膽固醇(cholesterol，TC)或三酰甘油(triglyceride，TG)水平升高后，TG分解后產(chǎn)生的大量游離脂肪酸會(huì)引發(fā)胰腺自身細(xì)胞毒性作用，促進(jìn)炎性遞質(zhì)釋放并影響胰腺微循環(huán)，誘導(dǎo)AP的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，患者血脂水平與該疾病的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥發(fā)生情況相關(guān)；但也有學(xué)者持反對(duì)意見，認(rèn)為血脂水平與AP的局部并發(fā)癥和最終臨床結(jié)局無關(guān)。為明確AP患者的血脂代謝特點(diǎn)及其對(duì)患者預(yù)后的影響，本研究回顧性分析了167例AP患者的臨床資料，以期為臨床AP的診療及預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年7月太和縣人民醫(yī)院收治的167例AP患者的臨床資料，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度(依據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南》中嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))分為輕癥組(

n

=96)與重癥組(

n

=71)。其中，男性121例，女性46例，年齡22～75歲，平均(46.41±12.21)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查符合《中國急性胰腺炎診治指南》中有關(guān)AP的診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像及生化等檢查確診；②患者均為首次發(fā)生AP；③患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或自身免疫性疾病患者；②存在心、肝、腎等重要臟器功能障礙患者；③中途放棄治療或轉(zhuǎn)院患者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集所有患者的一般臨床資料和生化檢查資料。包括：性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、病因(膽源性疾病、高脂血癥、血管疾病、其他)、飲酒史、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)等。

1.2.2 血脂代謝水平測(cè)定 采集患者入院后次日清晨空腹肘靜脈血5 mL，低溫離心后(3 000 r/min，離心10 min)于-80℃下冷藏待測(cè)。采用酶學(xué)比色法檢測(cè)患者的血清TC、TG、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein -cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein -cholesterol，LDL-C)和載脂蛋白A1(apolipoprotein A1，ApoA1 )和脂蛋白a水平。根據(jù)患者血清TG水平將患者分為正常組(

n

=76)和升高組(

n

=91)，TG<1.70 mmol/L為血清TG水平正常。將升高組患者進(jìn)一步分為輕度升高組(TG為1.70～5.63 mmol/L)、中度升高組(TG為5.64～11.30 mmol/L)和重度升高組(TG>11.30 mmol/L)。

1.2.3 隨訪及預(yù)后 所有患者入院后均接受常規(guī)對(duì)癥治療，包括抗感染、維持電解質(zhì)平衡、保護(hù)肝腎、抑制胰腺分泌、胃腸減壓和營養(yǎng)支持等。對(duì)患者進(jìn)行隨訪，比較不同TG水平患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment，SOFA)和死亡率等。并發(fā)癥包括感染、胸腔積液、急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等。分析血脂代謝水平與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 不同嚴(yán)重程度AP患者一般臨床資料比較 重癥組患者BMI、酗酒史、糖尿病占比和WBC水平均高于輕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。兩組患者性別、年齡、高血壓、SCr、CRP和PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 不同嚴(yán)重程度AP患者一般臨床資料比較

2.2 不同嚴(yán)重程度AP患者血脂代謝水平比較 重癥組患者血清TG、ApoA1 水平高于輕癥組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；兩組患者血清TC、HDL-C、LDL-C和脂蛋白a水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 不同嚴(yán)重程度AP患者血脂代謝指標(biāo)比較

2.3 不同TG水平患者預(yù)后情況比較 升高組共有50例診斷為重癥AP，正常組共有21例診斷為重癥AP，重癥AP的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。隨訪結(jié)果顯示，升高組患者中死亡5例，其中，2例因持續(xù)呼吸衰竭死亡，3例因持續(xù)腎衰竭死亡，5例死亡患者均為重癥AP；正常組患者中死亡9例，其中5例因并發(fā)膿毒癥死亡，4例因持續(xù)性呼吸衰竭和腎衰竭死亡，9例死亡患者均為重癥AP，兩組患者的死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。升高組患者SOFA評(píng)分高于對(duì)照組，胸腔積液和SIRS發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

均<0.05)；兩組患者住院時(shí)間、感染、AKI和MODS發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 TG正常與否患者間相關(guān)情況比較

正常組患者中，不同嚴(yán)重程度患者的感染、胸腔積液、AKI、SIRS和MODS發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；升高組中，重癥AP患者的感染、AKI發(fā)生率高于輕癥AP(

P

<0.05)，其他并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表4。

表4 TG正常與否患者間相關(guān)情況比較[例(%)]

2.4 升高組不同TG水平患者預(yù)后情況比較 升高組患者中，輕度升高51例，中度升高28例，重度升高12例。重度升高患者發(fā)展為重癥AP、并發(fā)SIRS的風(fēng)險(xiǎn)高于輕度升高組和中度升高組(

P

<0.05)；3組患者的住院時(shí)間、SOFA評(píng)分、感染、胸腔積液、AKI和MODS等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表5。

表5 升高組不同TG水平患者相關(guān)情況比較

3 討論

根據(jù)器官衰竭程度、胰腺局部并發(fā)癥和各類預(yù)后評(píng)分表，臨床將AP分為輕癥和重癥兩類。其中，輕癥AP以胰腺水腫為特征，患者預(yù)后良好；重癥AP多合并出血、感染、全身炎癥等并發(fā)癥，病情進(jìn)展急驟，病死率更高。因此，早期診斷AP并對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，是提高臨床治療效果、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。近年來，有關(guān)AP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)日趨多樣化，但有關(guān)血脂水平與AP病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議。趙志伶等認(rèn)為，血脂水平可反映高脂血癥性AP的嚴(yán)重程度，是判斷患者預(yù)后的良好指標(biāo)；鄭丹等則認(rèn)為血清TG水平升高與AP的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性。

本研究回顧性分析167例AP患者的臨床資料，研究結(jié)果顯示，重癥組患者的BMI、酗酒史、糖尿病占比和WBC水平均高于輕癥組患者。肥胖是影響AP病情的重要因素，肥胖患者腹腔堆積大量脂肪，給胰腺的皂化反應(yīng)提供了條件，胰腺壞死、出血的概率增大；同時(shí)，肥胖患者多合并脂質(zhì)代謝紊亂、糖尿病等疾病，極易誘發(fā)感染，使AP病情加重。酗酒患者因機(jī)體代謝紊亂，高血壓、高血脂、膽石癥等疾病的發(fā)病率較普通患者更高，而這些疾病的發(fā)生與AP關(guān)系密切。WBC是反映機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)，重癥AP患者多合并感染、器官功能衰竭等全身系統(tǒng)并發(fā)癥，機(jī)體免疫失調(diào)，故臨床生化檢查顯示W(wǎng)BC水平較輕癥AP患者更高。

既往研究表明，AP患者在疾病早期存在血脂代謝異常，約有38%的患者會(huì)出現(xiàn)血脂水平升高。本研究也發(fā)現(xiàn)重癥組患者血清TG、ApoA1 水平明顯高于輕癥組患者，提示重癥AP患者多存在TG水平異常升高的現(xiàn)象。分析原因可能有：①TG水平升高后，水解產(chǎn)生的大量游離脂肪酸激活胰酶，引起胰腺組織的自身消化，加重胰腺損傷；②高TG水平會(huì)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，可促進(jìn)炎癥遞質(zhì)的釋放，使胰腺微血管收縮，促進(jìn)胰腺局部炎性反應(yīng)；③AP發(fā)生后會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使基礎(chǔ)脂代謝紊亂，從而影響血清中ApoA1和TG水平；④TG可加重胰腺缺血缺氧，胰周組織壞死后釋放的不飽和游離脂肪酸會(huì)加重病情，出現(xiàn)SIRS，使患者進(jìn)展為重癥AP。盡管血清ApoA1 水平與HDL-C等的水平呈正相關(guān)，但二者在血脂中并不一定成比例變化，這可能是本研究兩組患者血清TC、HDL-C、LDL-C和脂蛋白a水平無明顯差異的原因。

進(jìn)一步分析不同TG水平患者的預(yù)后情況可知，升高組患者的SOFA評(píng)分高于對(duì)照組，發(fā)展為重癥AP、胸腔積液和SIRS發(fā)生率均高于對(duì)照組，且TG水平重度升高患者發(fā)展為重癥AP、并發(fā)SIRS的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于輕度升高組和中度升高組，提示TG水平升高可能會(huì)影響患者預(yù)后，進(jìn)展為重癥AP、發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大。由于患者存在明顯血脂代謝異常，其血液處于高凝狀態(tài)，游離脂肪酸對(duì)胰腺血管內(nèi)皮和間質(zhì)的損傷較重，患者更易進(jìn)展為重癥AP，發(fā)生SIRS的風(fēng)險(xiǎn)也更大。因此，臨床及時(shí)采取降脂治療，對(duì)改善胰腺損傷程度具有重要意義。

綜上所述，血清TG和ApoA1 水平與AP病情嚴(yán)重程度有關(guān)，TG水平越高，患者發(fā)生SIRS風(fēng)險(xiǎn)越大，預(yù)后越差。