透析營養客觀評分法對維持性血液透析患者營養狀況評估效能分析

徐彩棉，夏國宏，李軼潔，王美玲

(北京市和平里醫院血液透析中心，北京 100013)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者營養不良的發生率為26%～77%[1-3]，其中5%～10%為重度營養不良，嚴重影響患者的生活質量[4-5]。因此，需要早期識別MHD中營養不良的患者以便及早干預。根據美國腎臟病基金會腎臟病生存質量指導臨床實踐指南[6]倡議，MHD患者應每半年對本人的營養狀況進行全面評估，可采用主觀綜合性營養評估法或生物電阻抗法、雙能X線吸收法、生化指標檢測等人體測定方法，并推薦聯合使用上述評估方法，以達到早期干預，降低患者感染率及死亡率的目的。目前常用的營養評估量表有主觀綜合性營養評估[7]、改良定量主觀綜合性營養評估(modified quantitative subjective global assessment，MQSGA)[8]、營養不良炎癥評分[9]，但以上評估量表均存在不同程度主觀因素，而透析營養客觀評分法(objective score of nutrition on dialysis，OSND)是基于客觀指標對營養狀況進行評估，可以有效避免檢查者主觀因素造成的偏倚，但相關研究較少。本研究旨在通過使用OSND、MQSGA、實驗室檢測等方法對MHD患者的營養狀況進行評估，分析OSND的評估效能。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月至2019年1月于北京市和平里醫院血液透析中心進行MHD>12個月的350例患者作為研究對象，所有患者近1年均接受動靜脈內瘺手術，每周透析3次、每次4 h，有血液灌流或間斷血液透析濾過史。納入標準：臨床資料完整，入組前2周干體重達標且相對穩定、精神及認知狀態良好、研究依從性良好者。排除標準：合并惡性腫瘤或結核或甲狀腺功能亢進或近期有感染或心腦血管并發癥，過敏體質，預計生存期不足6個月，未按指定方案治療，中途轉院或中斷，中途主動要求退出者。其中，男198例、女152例，年齡45～78歲，平均(62±15)歲；透析齡12～122個月，平均(73±52)個月；原發病：慢性腎小球腎炎112例、糖尿病腎病115例、高血壓腎損害42例、慢性腎小管間質性腎炎29例、多囊腎20例、原因不明患者14例及血管炎18例。

1.2方法及觀察指標 ①人體測量指標：包括體質指數(body mass index，BMI)、上臂中段周徑(mid-arm circumference，MAC)、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness，TSF)、上臂中段肌肉周徑(mid-arm muscle circumference，MAMC)。BMI=體重(kg)/身高(m)2，其中BMI<16.0 kg/m2為重度營養不良，16.0～16.9 kg/m2為中度營養不良、17.0～18.5 kg/m2為輕度營養不良。分別使用軟尺及皮褶測量儀測定MAC和TSF，測量3次后求平均值；MAMC(cm)=MAC(cm)-0.314×TSF(mm)[10]。②生化指標檢測：抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL，使用美國貝克曼庫爾特公司生產的Au5800全自動生化分析儀檢測血紅蛋白(haemoglobin，Hb)、血清白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、鐵蛋白(silk fibroin，SF)、透析前后血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、透析前后血肌酐(serum creatinine，Scr)、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、高敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)。③計算尿素清除指數(Kt/V)，Kt/V=-In(R-0.008 t)+(4-3.5×R)×UF/W；R=透析后BUN/透析前BUN，t=一次透析時長，UF=超濾量，W=患者透析后的體重[11]。④分別采用MQSGA和OSND評估患者營養狀態，并分析兩種評估方法評分與人體測量指標和生化指標的相關性。MQSGA[12]：根據半年內的體重、活動能力、飲食變化、胃腸道癥狀和并發癥、皮脂減少程度及肌肉消耗量7個指標對患者營養狀況進行評估，總評分≤10分為營養良好、11～20分為輕中度營養不良、21～35為重度營養不良。OSND[13]：包括MAC、TSF、BMI、ALB、SF、TC以及3～6個月內體重變化7項評價指標，總評分32分。得分28～32分為營養良好、23～27分為輕中度營養不良、≤22分為重度營養不良。

2 結 果

2.1兩種方法的評分及營養狀況比較 OSND評分14～30分，平均(24.2±4.3)分；MQSGA評分5～28分，平均(10.5±3.7)分。OSND、MQSGA評價營養不良的發生率分別為74.9%(262/350)、42.0%(147/350)，差異有統計學意義(χ2=77.782，P<0.05)；兩種方法評估患者營養狀況分布比較差異有統計學意義(Z=10.301，P<0.001)。見表1。

表1 兩種方法評估MHD患者營養狀況比較 (例)

2.2不同營養狀態下MHD患者人體測量指標及生化指標水平比較 采用OSND評定MHD患者不同營養狀態下的人體測量指標及生化指標，其中輕中度營養不良組和重度營養不良組的BMI、MAC、TSF、MACM、Hb、ALB、PA、TG、TC、iPTH均低于營養良好組，且重度營養不良組低于輕中度營養不良組(P<0.05)；輕中度營養不良組和重度營養不良組的SF低于營養良好組(P<0.05)，輕中度營養不良組和重度營養不良組的SF比較差異無統計學意義(P>0.05)；三組的BUN比較差異無統計學意義(P>0.05)；輕中度營養不良組的Scr高于營養良好組，重度營養不良組的Scr低于輕中度營養不良組(P<0.05)，輕中度營養不良組和重度營養不良組的Scr比較差異無統計學意義(P>0.05)；輕中度營養不良組和重度營養不良組的hs-CRP和Kt/V均高于營養良好組，且重度營養不良組高于輕中度營養不良組(P<0.05)。見表2。

表2 不同營養狀態下MHD患者的人體測量指標及生化指標水平比較

2.3兩種方法與人體測量指標和生化指標的相關性分析 Pearson相關性分析結果顯示，OSND與BMI、MAC、TSF、MAMC、ALB、PA、TG、TC均呈正相關(P<0.05)，與hs-CRP呈負相關(P<0.05)，與SF、BUN、Scr及Kt/V無明顯相關性(P>0.05)；MQSGA與BMI、MAC、TSF、MAMC、ALB、PA、TG、Scr均呈負相關(P<0.05)，與Kt/V呈正相關(P<0.05)，與TC、SF、BUN及hs-CRP無明顯相關性(P>0.05)，見表3。OSND的復合相關系數高于MQSGA(0.782比0.766)。

表3 兩種方法與人體測量指標和生化指標的相關性分析

2.4OSND和MQSGA對營養不良診斷的ROC曲線分析 將ALB<35 g/L作為營養不良診斷的金標準，評估OSND與MQSGA的診斷價值，OSND的ROC曲線下面積為0.927(95%CI0.886～0.967)，靈敏度、特異度分別為96.6%、88.8%；MQSAG的ROC曲線下面積為0.751(95%CI0.700～0.803)，靈敏度、特異度分別為45.2%、95.5%，OSND預測營養不良的價值高于MQSGA(P<0.05)，見圖1。

OSND：透析營養客觀評分法；MQSGA：改良定量主觀綜合性營養評估法；ROC：受試者工作特征曲線

3 討 論

美國腎臟病基金會腎臟病生存質量指導臨床實踐指南將慢性腎臟疾病分為五期，其中第五期為慢性腎臟疾病的終末階段，具有水、電解質代謝紊亂、酸堿平衡失調以及毒性代謝產物體內大量潴留且易并發多種并發癥等特點，嚴重威脅患者生命安全[14]。血液透析是通過膜分離技術純化血液，以改善其酸堿平衡，從而提高腎小球濾過率，達到血液凈化的目的，是目前應用最為廣泛且最易被醫患接受的治療方法[15]。但是血液透析過程中也伴隨多種并發癥的發生，威脅患者身體健康與安全。長期MHD易出現營養不良，發生率高達75%[16]，且與患者透析時間密切相關。患者透析過程中主要以蛋白質和脂肪丟失為主[17]，而營養不良的發生可降低患者生活質量，增加其他并發癥的發生風險，故透析過程中對患者營養狀態進行有效評估具有重要意義。目前，MHD患者的營養狀態評估方法較多，但尚無統一標準。Beberashvili等[18]提出，可采用ALB、SF、總淋巴細胞計數、BMI、MAC、TSF等指標以及3～6個月內體重變化評價患者營養狀況。雖然OSND以客觀檢查指標為依據可避免因主觀判斷而對評估結果造成偏差，且與患者的住院率及死亡率有關，但目前國內外關于OSND與傳統MQSGA對患者營養狀況評估效能的比較研究較少。

OSND與MQSGA是評估患者營養狀況的兩種方法，其中OSND以近期患者檢查指標為依據可全面反映患者營養狀態，MQSGA則沿用主觀綜合性營養評估的6個項目并增加了透析并發癥情況，但同時使用上述兩種方法對MHD患者營養狀況進行評估的研究較少。本研究使用OSND對350例MHD患者進行營養評估，營養不良的發生率為74.9%，其中輕中度營養不良175例，重度營養不良87例，而傳統MQSGA營養不良的發生率為42.0%，其中輕中度營養不良137例，重度營養不良10例。兩種評估方法在MHD患者中營養不良的發病率均偏高。而MQSGA以輕中度營養不良為主，與韓曉麗等[19]的研究結果一致。有研究使用OSND對MHD患者進行營養評估，結果顯示營養不良的發生率為50%～78%[20-21]。喬德麗等[21]分別使用OSND及營養不良炎癥評分對98例MHD患者的營養狀態進行評價，結果顯示OSND營養不良的發生率為55.1%，其中重度營養不良比例為40.7%，提示OSND營養不良的檢出率較高，本研究結果與上述研究一致。

在臨床工作中，一些臨床檢查指標可反映患者營養狀況，若評估量表與臨床檢查指標有較高的相關性，即表明此量表可能有較好的效能。本研究中，在與OSND和MQSGA同時具有相關性的各項指標中，OSND與多個營養指標的復合相關系數均高于傳統MQSGA，與Beberashvili等[18]的研究結果相似，提示OSND可用于MHD患者的營養狀況評估。MQSGA的評估主要基于患者癥狀的主觀診斷為主，不能完全反映營養狀況，其中胃腸道疾病獨立于持續的營養因素，如果在不影響營養的情況下，可能會嚴重影響評分錯誤，其主觀性質可能會影響其可靠性。而OSND采用的是客觀評估方法，基于BMI、MAC、TSF三項人體測量指標及ALB、SF、總淋巴細胞計數三項生化指標，其結果更加嚴格。同時本研究結果顯示，OSND與hs-CRP呈負相關(P<0.05)，其能夠反映患者的炎癥狀態，可用于臨床結果的判斷。本研究ROC曲線分析結果顯示，OSND預測MHD患者營養不良的靈敏度和特異度均高于MQSGA，因此認為OSND更適用于血透患者的營養評估。

綜上所述，OSND作為一個定量和綜合評分，基于客觀的常規測量，評估慢性血液透析患者整體營養狀況的有力工具，適用于評估MHD患者的營養狀態。