鼓膜置管、曲安奈德局部灌注聯合咽鼓管球囊擴張術治療分泌性中耳炎的臨床療效觀察

金瑋，陳紅

(安徽醫科大學附屬巢湖醫院耳鼻喉頭頸外科，安徽 巢湖 238000)

分泌性中耳炎主要指中耳結構出現的炎癥，可分為化膿性和非化膿性，常在個體免疫力降低、環境變化等條件下發病。據流行病學統計，2004年我國香港2～3歲、4～5歲及6～7歲兒童分泌性中耳炎的發病率為5.2%～30.7%，主要表現為聽力下降及中耳積液，嚴重影響患者的生活質量[1]。分泌性中耳炎多發生于兒童，但成人發生率亦有上升趨勢。分泌性中耳炎如不及時治療，可導致慢性中耳炎，增加治療難度。食管反流、感染、咽鼓管障礙、腺樣體肥大等是導致分泌性中耳炎的病理基礎。目前成年分泌性中耳炎的治療方法尚無金標準，治療原則為排出積液、改善通氣。滴鼻液滴鼻及抗生素等可促進黏液排出，但容易復發，因此目前多提倡手術治療[2]。咽鼓管球囊擴張術是一種新興的治療技術，具有創傷小、操作簡單等優點，近年來在國內外逐漸開展，但效果尚不確切[3-4]。戴炳譯等[5]研究發現，咽鼓管球囊擴張術聯合鼓膜置管術治療難治性分泌性中耳炎術后的不良反應較少，費用較低且療效確切。曲安奈德是一種長效的類固醇皮質激素，能夠抑制炎癥反應，抗炎作用較強且持久，可以減少局部充血及體液外滲。劉光華[6]研究發現，曲安奈德鼓室灌注治療分泌性中耳炎可以促進咽鼓管功能恢復且療效確切。本研究主要探討鼓膜置管、曲安奈德局部灌注聯合咽鼓管球囊擴張術治療分泌性中耳炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月安徽醫科大學附屬巢湖醫院耳鼻喉頭頸外科收治的68例(82耳)分泌性中耳炎患者的臨床資料。按照治療方法不同分為觀察組(鼓膜置管、曲安奈德局部灌注聯合咽鼓管球囊擴張術)和對照組(鼓膜穿刺置管、曲安奈德局部灌注)，各34例。觀察組男17例、女17例，年齡9～42歲，平均(21.1±3.6)歲；病程3個月至1年，平均(6.1±1.3)個月。對照組男18例、女16例，年齡8～41歲，平均(20.4±3.5)歲；病程3～13個月，平均(6.2±1.4)個月。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過安徽醫科大學附屬巢湖醫院倫理委員會批準[倫理號：巢醫倫審(2018)第(006)號]，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①均行聲導抗檢查及鼓氣電耳鏡檢查，符合分泌性中耳炎的診斷標準[4]；②臨床表現為耳悶塞感、不同程度的聽力下降；③患部無明顯狹窄，能配合鼻內鏡檢查；④首次手術；⑤耳內鏡或電耳鏡檢查可見鼓室積液或鼓膜內陷；⑥純音測聽檢查提示傳導性或混合型耳聾，氣骨導間差25 dB以上。排除標準：①扁桃體過度肥大或鼻咽部腫瘤咽鼓管解剖異常者；②過敏性鼻炎患者；③患側鼻腔較狹窄，無法行鼻內鏡手術者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤存在意識障礙者；⑥心、肝、腎功能嚴重異常者。

1.3治療方法 對照組采用鼓膜穿刺置管、曲安奈德局部灌注治療。患者取仰臥位，術者面向患耳，5%利多卡因局部麻醉后，鼻內鏡下于骨膜前下部行弧形切口，用專用的吸引器將鼓室內黏液及分泌物吸凈，并注入曲安奈德注射液1 mL(昆明積大制藥股份有限公司生產，批號：20171102)灌注沖洗，術畢切口置入硅膠通氣管(直徑1.14 cm)引流。觀察組在對照組基礎上聯合咽鼓管球囊擴張術治療，5%利多卡因局部麻醉后，患者取仰臥位，頭側抬高30°，收縮鼻腔黏膜，鼻竇灌洗導管和內鏡同時進入鼻腔，若實施較困難，則在對側鼻孔中插入45°角內鏡，以使咽鼓管口可視化，在鼻內鏡引導下于咽鼓管咽口處，經鼻置入擴張導管并固定，經導管插入擴張球囊，壓力設定為10 bar，注水加壓，擴張2 min，注入曲安奈德注射液，灌注沖洗，術畢撤出導管和球囊及內鏡。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效評價 治療后3個月觀察兩組的臨床療效，分為治愈、有效和無效。治愈：耳鳴、脹痛消失，聽力恢復正常，骨氣導差<10 dB，鼓室圖A型；有效：耳鳴、脹痛減輕，骨氣導差縮小>15 dB，但低于正常，鼓室圖As型；無效：患者癥狀依舊，聽力無改善，鼓室圖與術前一致[7]。總有效率=(治愈例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4.2氣導聽閾、鼓室壓 治療前和治療后6個月采用丹麥MADSEN-OB922型聽力計檢測兩組患者的氣導聽閾和鼓室壓。

1.4.3咽鼓管功能評分(eustachian tube score，ETS) 治療前和治療后6個月檢測兩組患者的咽鼓導管，通過前鼻孔探頭向鼻咽部分別給予30、40、50 mbar三個限定壓力值，囑患者吞咽，由外耳端傳感器記錄患側吞咽R值及做Valsalva動作時的喀喇音評分總和，R值≤1評為2分，R值>1評為1分，未檢測到R值評為0分，總分0～6分，分值越高說明咽鼓管功能越好。正常R值為0～1，R值≤1提示咽鼓開放提前，R值>1提示咽鼓管延遲開放，R值無法計算則提示咽鼓不能主動開放[8]。

1.4.4七項咽鼓管功能障礙評分量表(the seven-item eustachian tube dysfunction questionnaire，ETDQ-7) 治療前和治療后6個月調查兩組患者的ETDQ-7評分，ETDQ-7從耳受壓感、耳痛、耳悶塞感或進水感、感冒或鼻炎時耳相關癥狀、耳爆裂聲、耳響鈴聲、聽物朦朧感7個方面進行評估。分值范圍為0～49分，評分越高，癥狀越嚴重[9]。

1.4.5耳鳴嚴重程度耳鳴評價量表(tinnitus evaluation questionnaire，TEQ) 治療前、治療后1個月和治療后6個月評價兩組患者的耳鳴嚴重程度，主要從耳鳴持續時間、對睡眠的影響、出現的環境、對工作(或學習)的影響、患者對耳鳴嚴重性的總體感受及對情緒的影響6個方面進行評分。共分為5級：Ⅰ級(1～6分)、Ⅱ級(7～10分)、Ⅲ級(11～14分)、Ⅳ級(15～18分)、V級(19～21分)[10]。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組[97.06%(33/34)比85.29%(29/34)](χ2=2.925,P=0.043)，觀察組臨床療效優于對照組(Z=3.224，P=0.036)。見表1。

表1 兩組分泌性中耳炎患者的臨床療效比較 (例)

2.2兩組語頻區氣導聽閾、鼓室壓比較 治療前后氣導聽閾、鼓室壓的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間氣導聽閾、鼓室壓的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；氣導聽閾、鼓室壓的組間和時點間存在交互作用(P<0.01)，治療后觀察組氣導聽閾低于對照組，鼓室壓高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組分泌性中耳炎患者治療前后語頻區氣導平均聽閾、鼓室壓比較

2.3兩組ETS和ETDQ-7評分比較 治療前后ETS和ETDQ-7評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間ETS和ETDQ-7評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；ETS和ETDQ-7評分的組間和時點間存在交互作用(P<0.01)，治療后觀察組ETS評分高于對照組，ETDQ-7評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組分泌性中耳炎患者治療前后ETS和ETDQ-7評分比較 (分，

2.4兩組耳鳴嚴重程度及消失時間比較 治療前后TEQ評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間TEQ評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；TEQ評分組間和時點間存在交互作用(P<0.01)，治療前兩組TEQ評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后1個月和 6個月觀察組TEQ評分低于對照組(P<0.05)，見表4。觀察組耳鳴癥狀完全消失時間短于對照組[(6.08±0.66)個月比(8.15±0.42)個月](t=19.820,P<0.001)。

表4 兩組分泌性中耳炎患者治療前后耳鳴嚴重程度TEQ評分比較 (分，

3 討 論

分泌性中耳炎持續3個月以上稱為慢性分泌性中耳炎。鼓膜穿刺置管術是分泌性中耳炎常用的治療方法，在國內外廣泛應用。通氣管通常留置4個月左右，最長為1年，使中耳與外界大氣壓處于平衡狀態，便于氣體排出，減少腺體和杯狀細胞分泌，促進中耳通氣引流，改善咽鼓管功能[11]。骨膜置管后可注入激素，類固醇激素類藥物具有免疫抑制及非特異性抗炎的作用。研究表明，類固醇激素受體廣泛存在于內耳，藥物可與之結合發揮作用[12]。以往常采用類固醇激素口服治療分泌性中耳炎，但易引起全身不良反應。曲安奈德是第二代類固醇激素類似物。Ockermann等[13]首次在尸體上采用咽鼓管球囊擴張術，證明咽鼓管球囊擴張術可改善咽鼓管開放功能障礙。咽鼓管球囊擴張術主要擴展咽鼓管的軟骨段，特定壓力的球囊可造成軟骨段微骨折，同時損傷的黏膜下上皮細胞被成纖維細胞化生替代而重建并擴大管腔[14]。Schr?der等[15]對622例(1 076耳)患者行咽鼓管球囊擴張術，術后隨訪5年，結果顯示咽鼓管功能有效改善。

本研究結果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，與王瑋和蔣源[16]研究耳內鏡下鼓膜置管術治療分泌性中耳炎效果顯著的結論相符。分泌性中耳炎可導致中耳積液，炎癥因子增多，腺樣體肥大細胞增生，導致聽力下降及耳鳴等癥狀，聽閾升高，鼓室壓力增加。本研究中治療后兩組患者聽閾均降低，鼓室壓升高，與臨床癥狀改善相對應，但觀察組聽閾低于對照組，鼓室壓高于對照組，說明球囊擴張可顯著改善聽力和鼓室壓。ETDQ-7和ETS評分是評價咽鼓管功能的重要方法。Van Roeyen等[17]證實ETDQ-7和ETS評分可有效評估分泌性中耳炎患者的咽鼓導管功能。本研究結果顯示，治療后觀察組ETDQ-7和ETS評分均優于對照組。咽鼓管球囊擴張術可有效利用咽鼓管內的表面活性物質，降低咽鼓管表面張力，維持管腔的正常開放，促使表面活性物質的再分布，能夠改善咽鼓管功能[18]。TEQ評分量表是由國內學者研發的耳鳴調查問卷，信度和效度均較高。本研究結果顯示，治療后1個月和6個月觀察組TEQ評分低于對照組；同時觀察組耳鳴癥狀完全消失時間短于對照組，與Liang等[19]的結果咽鼓管球囊擴張術聯合鼓膜穿刺治療頑固性分泌性中耳炎能夠縮短恢復期、改善咽鼓管功能和臨床癥狀的結論相符。采用咽鼓管球囊擴張術后，患者的耳鳴癥狀完全消失時間有效縮短，但是完全消失時間仍達到6個月以上，其原因是咽鼓管球囊擴張術后積液通過置管排凈需要一段時間，且短期內咽鼓管黏膜仍腫脹，纖毛功能尚未完全恢復，中耳負壓仍存在，因此癥狀的完全消失仍需一段時間[20]。鼓膜置管、曲安奈德局部灌注聯合咽鼓管球囊擴張術能夠改善分泌性中耳炎的臨床癥狀，療效確切，但對醫師有較高的技術要求，尤其是麻醉手術需要操作者有豐富的經驗，而且治療費用較高，需要考慮到患者的經濟狀況。

綜上所述，鼓膜置管、曲安奈德局部灌注聯合咽鼓管球囊擴張術可有效改善分泌性中耳炎患者的臨床癥狀，提高臨床療效，縮短耳鳴癥狀消失時間，操作簡單且微創，安全性較好。但由于本研究為回顧性分析，各組患者病情無法完全統一，病例數不足，異質性較高，容易產生偏倚。因此，還需要大樣本、多中心研究以證實鼓膜置管、曲安奈德局部灌注聯合咽鼓管球囊擴張術的療效。