醫院“互聯網＋”門診藥學服務模式實踐與效果

胡晨吉，王世燕，金朝輝，鄭明琳，郭 毅，樊 萍

（四川大學華西醫院臨床藥學部，四川 成都 610041）

2018 年《國務院辦公廳關于促進“互聯網＋醫療健康”發展的意見》［1］（國辦發〔2018〕26 號）（以下簡稱《意見》）中明確要求，完善“互聯網＋”藥品供應保障服務，即對線上開具的常見病、慢性病處方，經藥師審核后，醫療機構、藥品經營企業可委托符合條件的第三方機構配送。截至2019 年5 月8 日，全國已有158 家互聯網醫院［2］。隨著新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情的暴發，如何保障藥品供應、確?；颊哂盟幇踩枨笃惹小！盎ヂ摼W＋”藥學服務主要是開展藥學?？崎T診和提供線上藥物咨詢的服務［3－5］。疫情期間，我院互聯網醫院及時上線，門診藥房開展了“互聯網＋”門診藥學服務，延伸了門診藥學服務空間。本研究中探討了我院實施門診藥房“互聯網＋”藥學服務的實踐效果，以及未來“互聯網＋”藥學服務的發展趨勢?，F報道如下。

1 平臺構建與藥師資質

1.1 平臺構建

根據《互聯網醫院管理辦法（試行）》［6］（以下簡稱《辦法》）中關于網絡門診數據安全的相關要求，建立數據訪問控制信息系統，確保系統穩定和服務全程留痕，并與實體醫療機構的醫院信息系統（HIS）、醫學影像存檔與通信系統（PACS／RIS）、實驗室信息管理系統（LIS）實現數據交換與共享。我院網絡門診平臺采用瀏覽器／服務器模式（B／S）和服務器／客戶機模式（C／S）搭建了在線處方數據庫，該數據庫實現了操作全留痕、日志可追溯的全程管理模式，既符合行業監管的相關要求，也避免了廉政風險的發生。我院互聯網門診就診取藥流程見圖1。

圖1 我院互聯網醫院就診取藥流程圖Fig.1 Flow chart of taking medicine from the Internet hospital in our hospital

1.2 審方藥師資質

《辦法》中明確要求，處方經藥師審核合理后方可生效。因此，我院互聯網醫院門診設置了審方藥師一職，審方藥師的相關資料需通過互聯網醫院進行備案，備案后由信息部門在后臺創建對應賬號，審方藥師通過密碼登錄系統。藥師的電子簽名均事先嵌入后臺系統，對于審核合理的處方，藥師再次進行CA 認證，認證后的簽名會顯示在處方中藥師審核處。

審方藥師的資質需滿足以下3 個條件：1）取得藥師及以上藥學專業技術職務任職資格；2）具有3 年及以上門急診或病區處方調劑工作經驗；3）通過我院網絡門診藥師審方崗前培訓并考核合格。

2 閉環式“互聯網＋”門診藥學服務模式

2.1 醫師端開具處方

通過醫院備案的醫師可在手機端下載App，通過個人賬號和密碼登錄。在與患者進行在線問診并查閱其既往就診記錄后，針對其病情開具電子處方。詳見圖2。

2.2 藥師端處方審核

互聯網醫院實現了先審核處方，患者再繳費的模式。醫師開具的處方首選推送至門診藥房藥師端，由藥師對處方的合法性、規范性、適宜性等進行審核，若處方審核通過，藥師在電腦端審核界面點擊“合理”鍵生成一個二維碼，通過手機端掃描該二維碼進行CA 認證；若處方未審核通過，藥師在對應藥品后面填寫處方問題代碼，并在藥師審核備注界面備注理由，點擊“不合理”選項后反饋至醫師端，由醫師決定是再次簽字確認還是停方后重新開具。所有處方操作均在系統中留痕，并可導出處方審核列表，藥師端審方界面見圖3。

圖2 醫師端處方開具界面Fig.2 The terminal interface for the physician′ s prescription issuance

2.3 藥品調配和配送

處方審核通過后，由系統發送消息提示患者繳費，繳費后患者可以選擇自取或快遞配送。自取患者憑繳費單和就診卡到藥房對應窗口取藥；物流配送途徑的藥品則由指定物流公司到藥房對應窗口進行藥品攬件和打包，攬件時物流公司會提供一個物流配送單，配送單中記錄有藥品配送的相關情況。

2.4 在線處方用藥指導

接受“互聯網＋”門診藥學服務的患者若對藥品用法用量有疑問，可通過電話或網絡與藥師進行溝通。藥師咨詢端界面見圖4。

圖3 藥師端審方界面Fig.3 The terminal interface for the pharmacist′s prescription audit

圖4 藥師咨詢端界面Fig.4 The terminal interface for pharmacists providing consultation

3 “互聯網＋”門診藥學服務相關數據統計

3.1 處方數與服務人次

2020 年3 月1 日至5 月31 日，我院互聯網門診共開具處方15 774 張，服務10 148 人次；藥師在線審方15774 張，處方審核率100.00%；初審通過處方15093 張，未通過處方681 張，處方初審合理率為95.68%；未通過審核的處方通過在線與醫師溝通，醫師在處方上進行了二次簽字或重新開具了處方，經復審后，處方合理率達100.00%。詳見表1。

表1 2020 年3 月至5 月處方審核情況Tab.1 The situation of prescription audit from March to May 2020

3.2 藥品配送情況

根據物流公司反饋的信息，我院互聯網門診已為我省18 個地級市、3 個自治州提供了藥品配送服務。平均配送時間為2.5 d，藥品配送率為100.00%。除本省外，還為全國17 個省、3 個直轄市、2 個自治區的患者提供了藥品配送服務。省外藥品配送情況見圖5。

4 “互聯網＋”門診藥學服務模式實踐價值與改進措施

4.1 實踐價值

我院門診藥房借助互聯網技術，為患者提供了一種可及性強的門診藥學服務模式。該模式下的處方審核率為100.00%，藥品配送率為100.00%，配送范圍遍及全國多個省份、直轄市和自治區，遠遠高于李琳等［7］、姜等［8］的報道。與傳統模式相比，該模式既保障了特殊時期的藥品供應，也提升了患者的就醫體驗感；同時藥房將傳統的線下藥學服務通過信息技術轉移到線上，為患者提供了優質、便捷的用藥指導與咨詢服務，開拓了門診藥學服務的新模式。

圖5 2020 年3 月至5 月我院互聯網醫院省外藥品配送目的地Fig.5 Destination of drug delivery in the Internet hospital of our hospital from March to May 2020

4.2 改進措施

作為一種新型的藥學服務模式，其在應用初期還存在著不足，尚待進一步完善。

物流配送尚無規范制度：藥品作為一種特殊商品，其配送與日常生活中的網購模式有顯著區別，尤其是冷鏈藥品和貴重藥品的配送。目前，從物流人員攬件、打包、運輸到患者簽收流程尚缺乏相應的行業規范和制度。因此，急需藥學專業人員與物流專業人員共同建立一套符合藥品配送的相關規程和制度，從而保障藥品到達患者手中的安全性、有效性與合規性［9－10］。

門診智慧藥學知識庫尚未構建：門診藥學服務不僅要求藥師將藥品準確發放給患者，更要求藥師為患者的安全、合理用藥把關，提高患者用藥依從性和療效，并減少藥品不良反應的發生。因此，可通過互聯網搭建門診智慧藥學知識庫，該庫中應包含如用藥交代與指導知識庫、特殊人群的個體化用藥知識庫、藥物間相互作用知識庫等內容，以便藥學專業技術人員能隨時利用自己的專業知識對患者進行正確的用藥指導與幫助。

5 “互聯網＋”門診藥學服務探討

5.1 探索構建門診處方流轉平臺和區域審方中心

隨著互聯網技術的發展，我國藥學服務產業也迅猛發展，隨之而來伴隨著處方外流的問題，如何搭建一個連通醫院、藥店（社會藥店或醫院實體藥房）和患者之間的處方流轉平臺就顯得十分重要。理想的流轉平臺不僅應保障處方流轉的安全性、規范性和有效性，還應能實現醫師、藥師和患者之間處方和藥品信息的互聯互通，即醫師在平臺上開具電子處方、藥師在線審核、藥店調配核對和藥品配送、藥學咨詢、隨訪等，為患者提供“互聯網＋”藥學全鏈條服務。同時，由于我國各級醫院和社會藥房間藥學服務水平不一、藥品種類不一致、藥師間執業能力存在很大差別，處方審核還存在著標準不統一的問題［11－12］。實踐證明，以區域內某一三甲醫院的藥房為依托，構建處方流轉平臺和區域處方審核中心是可行的途徑。網絡門診的處方通過我院藥師審核后，既保證了處方審核的統一性，也保障了處方用藥的安全性，不存在外流處方無人審核或審核標準不一致的問題。但該模式下尚未將社會藥房的藥師納入審方藥師中，下一步將探索社會藥房藥師和醫院藥師之間的融合，并通過建立處方審核規則庫的方式，最終構建一個安全的處方流轉平臺和區域審方中心［13］。

5.2 探索構建門診慢病患者用藥管理體系

據國家衛生健康委員會最新數據統計顯示，中國現有慢病患者已超過2.9 億人，由慢病導致的死亡人數約占所有死亡人數的85%［14］。對慢病患者進行適宜的用藥管理，可延長其生命質量調整年。但由于醫療機構覆蓋不足、分布不平衡等問題，許多慢病患者得不到有效的用藥指導服務，導致長期用藥依從性低［15－16］。門診藥房可依托“互聯網＋”技術構建慢病患者管理平臺［17］，通過管理平臺，由藥師對慢病患者進行用藥風險評估、優化用藥設計、藥學指導、藥品不良反應處置等服務，以對患者進行全方位用藥管理，從而更好地為慢病患者提供個體化的精準藥學服務。

6 結語

“互聯網＋”藥學服務的出現改變了傳統藥學服務的發展模式，為患者提供了一種高效、便捷、可及性強的藥學服務，也為之后門診藥房的轉型升級提供了新思路和新方法。在實踐過程中，還存在不足，需要進一步完善和提升，以提供更加優質和精準的門診藥學服務。