超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)日間手術(shù)臨床路徑實(shí)踐*

——宣寒青 沈黎輝 陳 奇* 賈 昊 杜柘彬 仲 海 曹 煬 夏 磊 駱華杰 薛 蔚 張繼東

臨床路徑(Clinical Pathway)是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，用于規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高診療質(zhì)量[1]。日間手術(shù)是指患者在1 d內(nèi)完成住院、手術(shù)、出院的一種醫(yī)療模式[2]。日間手術(shù)病種具有變異相對較小及患者基礎(chǔ)條件較好的特點(diǎn)，適合納入臨床路徑管理[3]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科自2005年開展日間手術(shù)至今，不斷摸索適合醫(yī)院特色的日間手術(shù)模式，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)[4]。近年來，我國日間手術(shù)發(fā)展迅速，泌尿外科諸多微創(chuàng)手術(shù)如經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)等已常規(guī)作為日間手術(shù)開展[4-6]。中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟(China Ambulatory Surgery Alliance，CASA)將經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Percutaneous Nephrolithotomy，PNL)推薦作為適宜日間手術(shù)開展的術(shù)種。盡管其具有結(jié)石清除率高的優(yōu)勢，但出血、感染、胸膜、腸道等周圍組織臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)不可避免。超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Ultra-Mini Percutaneous Nephrolithotomy，UMP)采用超微通道，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可實(shí)現(xiàn)無管化，有利于患者快速康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。該院泌尿科自2015年開展UMP手術(shù)，嘗試將UMP作為日間手術(shù)臨床路徑開展，取得了良好效果。

表1 兩組患者術(shù)前臨床數(shù)據(jù)比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月-2019年3月該院泌尿科收治310例UMP患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為腎或輸尿管上段結(jié)石，手術(shù)指征明確；(2)年齡18歲～75歲；(3)ASA(American Society of Anesthesiologists，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級I級～I(xiàn)I級，無嚴(yán)重心肺疾病；(4)術(shù)前檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)尿路感染或感染性結(jié)石；(2)孤立腎結(jié)石。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)住院模式分為日間手術(shù)臨床路徑組(246例)與住院手術(shù)組(64例)。UMP日間手術(shù)臨床路徑由主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、病房/手術(shù)室護(hù)士及醫(yī)院行政管理部門人員共同參與制定，包括：(1)術(shù)前。患者篩選，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估，麻醉與手術(shù)知情同意書簽字，健康宣教等，均于門診完成；(2)術(shù)中。術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，手術(shù)實(shí)施，術(shù)中用藥及耗材等；(3)術(shù)后。術(shù)后用藥，實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查，出院評估，康復(fù)指導(dǎo)，隨訪計(jì)劃及院外保障等。兩組患者性別、年齡、BMI(Body Mass Index，體質(zhì)指數(shù))、結(jié)石負(fù)荷等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2.2 實(shí)施流程 (1)住院手術(shù)組患者于術(shù)前1 d～2 d住院，完成術(shù)前檢查及麻醉評估，術(shù)后住院至少1 d以上。(2)日間手術(shù)臨床路徑組患者術(shù)前均于門診行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片、心電圖等檢查，完成麻醉評估，麻醉ASA分級為I級～I(xiàn)I級，同時完成麻醉及手術(shù)知情同意書簽字。住院當(dāng)日完成手術(shù)，次日晨復(fù)查血常規(guī)、腎功能、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原以及泌尿系薄層CT平掃，對符合出院標(biāo)準(zhǔn)患者予以辦理出院，對不符合出院標(biāo)準(zhǔn)患者適當(dāng)延長住院時間。

出院標(biāo)準(zhǔn)：患者生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱，進(jìn)食良好，無疼痛或輕微疼痛，無嚴(yán)重出血。

隨訪：所有患者出院后2 w內(nèi)每隔3 d進(jìn)行1次電話隨訪，術(shù)后1個月及3個月門診隨訪。

1.2.3 手術(shù)操作方法 手術(shù)均由該院泌尿科結(jié)石亞專業(yè)團(tuán)隊(duì)完成。碎石結(jié)束后，常規(guī)不留置腎造瘺管，但保留輸尿管導(dǎo)管，于術(shù)后第1天拔除。若腎盞盞頸狹窄或通道有明顯出血者，留置9F腎造瘺管，術(shù)后1 w拔除。術(shù)后3個月行B超或CT檢查，評估結(jié)石清除率。結(jié)石清除定義為影像學(xué)檢查顯示無任何結(jié)石殘留或殘留結(jié)石最大徑≤3mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料或等級資料使用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法統(tǒng)計(jì)，P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均成功行單通道超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)比較

圖1 UMP日間手術(shù)臨床路徑可視化流程

(1)住院時間。日間手術(shù)臨床路徑組患者平均住院天數(shù)(1.3±0.9) d，其中住院1 d即日間手術(shù)率86.6%(213/246)，9.3%(23/246)住院2 d，4.1%(10/246)住院>2 d。住院手術(shù)組患者平均住院天數(shù)(2.7±0.9) d。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

(2)住院費(fèi)用。日間手術(shù)臨床路徑組患者平均住院費(fèi)用(12 552.8±3 240.4)元，顯著低于住院手術(shù)組患者(13 632.6±1 738.7)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

(3)結(jié)石清除率。日間手術(shù)臨床路徑組患者結(jié)石清除率83.3%，住院手術(shù)組患者92.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

(4)再入院率。日間手術(shù)臨床路徑組患者再入院率2.4%(6/246)，其中，1例術(shù)后反復(fù)血尿，采取保守治療痊愈；5例遲發(fā)性出血，行DSA(Digital Subtraction Angiography,數(shù)字減影血管造影)超選擇性腎動脈栓塞后痊愈。住院手術(shù)組患者再入院率3.1%(2/64)，其中，1例術(shù)后反復(fù)血尿，采取保守治療痊愈；1例遲發(fā)性出血，行DSA超選擇性腎動脈栓塞后痊愈。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

(5)其他指標(biāo)。比較兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后無管化率、術(shù)后完全無管化率、VAS疼痛評分及并發(fā)癥發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床指標(biāo)比較見表2。

3 討論

日間手術(shù)能夠有效縮短平均住院時間，提高床位周轉(zhuǎn)率，降低患者住院費(fèi)用[7]。臨床路徑則是以提高醫(yī)療質(zhì)量為目的，通過制定診療標(biāo)準(zhǔn)及流程，實(shí)現(xiàn)對潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防與控制[8-10]。日間手術(shù)臨床路徑作為兩者的有機(jī)結(jié)合，既保證了患者從門診到出院整個治療的流程化、規(guī)范化，又確保了治療效果及醫(yī)療安全。

目前，國內(nèi)已有多家醫(yī)院常規(guī)開展泌尿外科日間手術(shù)，但主要集中在輸尿管鏡和經(jīng)尿道腔內(nèi)手術(shù)[4-6]。PNL被推薦作為>2cm或復(fù)雜性腎結(jié)石的一線治療方案，具有結(jié)石清除率高的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)83%[11]，其中嚴(yán)重并發(fā)癥如大出血、尿源性膿毒血癥等更是不可忽視[12]。研究顯示，PNL并發(fā)癥的發(fā)生與通道大小密切相關(guān)，通道越小，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低[13]。UMP采用11F或13F超細(xì)通道，作為PNL超微通道的延伸，在高效清石的同時，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后可實(shí)現(xiàn)無管化，明顯提高了患者生活質(zhì)量，減少了二次拔管等操作可能帶來的不適，大大降低了醫(yī)療支出[14-16]。

本研究中，日間手術(shù)臨床路徑組患者與住院手術(shù)組患者在結(jié)石清除率、手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后無管化率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但日間手術(shù)臨床路徑組平均住院天數(shù)及住院費(fèi)用顯著低于住院手術(shù)組。這一結(jié)果提示，開展UMP日間手術(shù)臨床路徑是安全的、可行的。其優(yōu)勢在于保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，縮短患者住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高床位使用率及周轉(zhuǎn)率，降低獲得性感染及交叉感染發(fā)生率，不僅提高了患者滿意度，而且能夠較大限度地分配、整合、節(jié)約醫(yī)療資源，有效緩解大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)“看病難、看病貴”問題。

采用日間手術(shù)臨床路徑模式開展UMP手術(shù)取得成功的關(guān)鍵在于：(1)嚴(yán)格篩選合適的病例。術(shù)前充分評估患者結(jié)石情況、手術(shù)難度及一般情況，向患者及家屬充分告知UMP獲益與風(fēng)險(xiǎn)。(2)符合UMP日間手術(shù)臨床路徑可視化流程(圖1)。①門診掛號就診，經(jīng)主診醫(yī)生明確診斷并確定UMP手術(shù)方案，開具電子住院單，由醫(yī)生助理統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，完善相關(guān)術(shù)前檢查，完成病史采集、手術(shù)談話簽字、麻醉門診評估、麻醉談話簽字，患者進(jìn)入日間手術(shù)排隊(duì)系統(tǒng)等待入院手術(shù)通知。②患者入院當(dāng)日，由護(hù)士開展健康宣教，完成手術(shù)部位標(biāo)記，行UMP手術(shù)，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后密切監(jiān)測。③術(shù)后早期、全面評估，確定按日間手術(shù)臨床路徑流程出院的可行性。對符合出院標(biāo)準(zhǔn)者，詳細(xì)告知出院后注意事項(xiàng)及隨訪流程。④出院后自動為患者預(yù)約主診醫(yī)生門診，并及時隨訪，病區(qū)設(shè)有24 h熱線電話，如患者出現(xiàn)發(fā)熱、血尿等嚴(yán)重并發(fā)癥，安排急診綠色通道妥善處置[4]。(3)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，以減少因經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的可能。(4)加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery after Surgery，ERAS)理念的應(yīng)用。在UMP日間手術(shù)開展過程中，均根據(jù)ERAS理念執(zhí)行相應(yīng)措施，落實(shí)精細(xì)化管理，以達(dá)到促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的。

上述措施的實(shí)施，形成了規(guī)范化、精細(xì)化的日間手術(shù)臨床路徑管理模式，在這一模式下開展UMP安全、可行，值得推廣。

需要說明的是，由于本研究為回顧性研究，兩組患者樣本量存在較大差異，后續(xù)將在進(jìn)一步研究中盡量均衡樣本量，以更好地驗(yàn)證日間手術(shù)臨床路徑醫(yī)療模式的效果。