改良版結直腸息肉臨床路徑應用效果分析

——張丹楓 金巧瑩 張亞平 鎖 濤 丁 昉 孫 湛 周平紅

日間手術通常是指能在同一個工作日(24 h)內完成并出院的手術或操作[1]。20世紀初，日間手術開始在歐美國家開展。近年來，隨著技術進步和醫療器械更新，尤其是微創技術發展，許多病種的治療及恢復時間大幅度縮短，日間手術病種納入范圍更加廣泛，部分國家的日間手術占擇期手術比例甚至可達85%[2]。

我國也在不斷探索日間手術及日間病房的應用。近年來，得益于纖維內鏡及其輔助設備和配件的飛速發展，內鏡下治療水平得以迅速提升，包括結直腸息肉在內的部分消化道疾病能在內鏡下得到快速、有效治療。復旦大學附屬中山醫院內鏡中心年診療量超過13萬。該院于2016年建立了獨立的內鏡日間病房，每年完成內鏡下治療超5 000例。

臨床路徑是指針對某一特定疾病所建立的標準化治療模式與程序。應用臨床路徑不但能規范臨床診療體系，對于日間病房而言還能提高工作效率，縮短住院時間。因此，如何合理、高效地在日間病房應用臨床路徑是醫療質量管理的重點。2020年初，國家衛生健康委辦公廳組織制定《第一批日間手術病種手術操作規范(試行)》，旨在推進日間手術規范開展，其中就包括對結腸息肉和直腸息肉的規范指導。本研究對內鏡日間病房結直腸息肉臨床路徑管理實踐進行闡述。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2019年1月1日-12月31日在該院內鏡中心日間病房住院，且符合日間手術規范的患者病歷資料。回顧性收集第一診斷為結直腸息肉的患者臨床路徑進入、完成、變異等情況。排除標準：(1)ASA>II級，合并嚴重全身疾病；(2)意識或思維障礙，無自主行為能力；(3)手術/操作類型不符合內鏡日間手術規范。

表1 改良版結直腸息肉臨床路徑

1.2 路徑標準

結直腸息肉內鏡治療路徑標準以原衛生部頒布《大腸息肉臨床路徑(2009年版)》為基礎，結合內鏡日間病房要求設定，其中，入徑標準為第一診斷符合結腸息肉/多發性結腸息肉/直腸息肉。

1.3 路徑質控與調整

每月監測、統計收治患者臨床路徑情況，主要包括入組(路徑)率、完成率、平均住院天數及平均住院費用等，并提交科室會議討論。根據既往數據對可能存在問題進行分析，提出整改措施，利用質量管理工具進行改進，包括：(1)查驗表。依據臨床路徑設定節點確定查檢內容，如實統計各臨床分組實踐情況；(2)魚骨圖。結合路徑施行情況，從路徑標準、施行人員、患者分布、病房條件等方面逐步展開；(3)柏拉圖。以自查表和醫院督查表數據為基準繪制。

結合工具應用，科室于2019年8月完成了既往結直腸息肉臨床路徑應用情況調查，經專家組討論，形成了改良版結直腸息肉臨床路徑(表1)，并于2019年9月開始施行。

為更好地確保路徑應用效果，自2019年9月起由科室對病房醫生再次進行系統培訓，并落實責任制管理。

1.4 患者分組

以2019年1月-8月收治的結直腸息肉患者為對照組，9月-12月收治的結直腸息肉患者為改良組。

1.5 統計方法

分類變量報告以計數和百分比表示，連續變量以均值±標準差表示。組間差異采用t檢驗和卡方檢驗，檢驗水準α設為0.05。所有分析均應用SPSS(22.0，IBM?SPSS?)統計軟件進行。

2 結果

2.1 一般資料

共收治結直腸息肉患者2 154例，依照排除標準，排除117例，有2 037例患者納入本研究。其中，男性1 344例，女性693例；平均年齡(61.46±11.20)歲。2019年每月收治人數、入路徑數、住院均次費用及平均住院時間等統計，見表2。

改良組共納入749例，對照組共納入1 288例。經分析，兩組患者在年齡、性別、醫保類型等方面均無統計學差異(P>0.05)。

2.2 住院天數

改良組患者平均住院天數為(1.42±0.87)d，對照組為(1.59±0.89)d，改良組短于對照組，具有統計學差異(P<0.001)。

2.3 住院費用

改良組患者平均住院總費用為(8.7±5.0)千元，對照組為(9.5±4.0)千元，改良組少于對照組，具有統計學差異(P<0.001)。在住院藥品費用方面，改良組患者為(2.30±2.22)千元，對照組為(2.35±1.50)千元，兩者無統計學差異(P=0.546)。

2.4 入徑情況

對照組患者入徑965例，未入徑323例；改良組患者入徑739例，未入徑10例。經Pearson卡方檢驗，P<0.01，提示臨床路徑改良前后入徑情況有統計學差異，即改良后入徑率明顯上升。

2.5 住院均次費用、住院時間與入徑率相關性

統計2019年各月均次費用、入徑率，繪制圖1，Pearson相關系數為-0.54，說明均次費用與入徑率呈負相關，且表現出近似統計學差異(P=0.068)。統計2019年各月平均住院時間、入徑率，繪制圖2，Pearson相關系數為-0.48，說明平均住院時間與入徑率呈負相關，但未表現出統計學差異(P=0.114)。

表2 2019年每月結直腸息肉收治人數、入路徑數、住院均次費用及住院時間統計

圖1 均次費用與入徑率相關性

圖2 平均住院時間與入徑率相關性

3 討論

3.1 內鏡日間病房應用臨床路徑的可行性與必要性

隨著消化內鏡技術的飛速發展，內鏡微創治療范圍越來越廣[3]。內鏡治療的核心優勢主要體現在住院時間短、費用低、周轉快，而這正是日間手術的基本要求。因此，獨立內鏡日間病房的建立是符合日間病房新形勢要求的一種嘗試。結直腸息肉是常見消化道疾病，屬于大腸癌癌前病變，因此，及時發現和治療結直腸息肉是預防大腸癌的關鍵[4-5]。目前，國內醫療資源仍不充足，如何在有限資源下安全、高效地完成疾病診療是醫改不斷探索的問題。結直腸息肉治療特點為患者數量多、手術速度快、恢復時間短，如果不能高效地周轉患者和降低住院費用，將給醫療機構帶來巨大壓力。

臨床路徑制度的建立主要是為了使患者獲得最佳醫療服務，同時達到降低成本的目的[6]。但疾病本身具備的不確定性使得臨床路徑在部分復雜性疾病的應用中不能達到預期效果，往往存在路徑變異情況。相反，對于那些相對簡單、治療方法較為單一的疾病，臨床路徑能夠發揮較大作用。在消化內鏡領域，應用臨床路徑最具代表性的疾病之一便是結直腸息肉。

基于上述原因，在獨立內鏡日間病房進行結直腸息肉臨床路徑應用的嘗試，擁有其他疾病和其他環境所不具備的優勢。但目前國內少有內鏡獨立病房，因此也缺乏相應臨床路徑應用經驗。本研究能對此提供一定參考。

3.2 改良版臨床路徑有助于提升醫療質量

本研究分析了結直腸息肉臨床路徑在內鏡日間病房的應用情況，以及改良后臨床路徑醫療質量改善情況，證實改良版臨床路徑有助于降低醫療費用，縮短住院時間，提高周轉率，為內鏡日間手術臨床路徑管理提供了借鑒。在研究中也發現，隨著入徑率提升，整體費用表現出下降趨勢，但單獨比較入徑組病例和未入徑組病例并未觀察到兩者間的顯著差異。究其原因，可能是在臨床路徑的應用中臨床醫生養成了規范化診療的習慣，即隨著反復規范入組，臨床醫生已對各階段診療有了系統且明確的了解，因此，對于未入徑患者的診療也能達到或者接近臨床路徑規范化，從而使得整體醫療質量得以提升。此外，入徑率的提升未對住院時間產生顯著影響，這也從側面反映了結直腸息肉的診療過程本身較為穩定且快速，契合日間病房以及臨床路徑理念。

3.3 應用臨床路徑需加強質量管理

在臨床路徑實施過程中，除了設定更為科學的臨床路徑，對路徑實施過程和結果進行管控也十分必要。本研究在臨床路徑改良過程中使用了各類質量管理工具，使理論和實踐相結合，提出了切實、有效的改良方案，并在實際應用中進一步加強監管，引導臨床醫生重視，這對于工作開展十分重要。