臨床路徑應用于日間腹股溝疝腹腔鏡手術的效果分析

——陳德鍵 繆傳文 黃 陳 李 群 鐘力煒

臨床路徑(Clinical Pathway)是指以循證醫學證據和臨床診療指南為指導，針對某一種疾病或病種制定的一套標準化治療模式和程序[1]。日間手術是指患者在1 d(24 h)內入出院完成手術操作[2]。腹股溝疝是一種常見病[3]，腹腔鏡腹股溝疝修補手術(Laparoscopic Inguinal Hernia Repair，LIHR)目前已廣泛開展。把臨床路徑應用于日間腹股溝疝腹腔鏡手術，以該病種為范本，利用臨床路徑建立規范化、標準化日間手術流程，提高醫療效率和質量，是一個有現實意義的課題。上海交通大學附屬第一人民醫院自2005年開始開展日間手術，并于2016年將臨床路徑應用于日間手術實踐中。本研究對該院2016年-2018年接受LIHR日間手術的232例患者進行研究，旨在評價臨床路徑模式下規范化開展日間LIHR的安全性、合理性、有效性。

表1 患者一般資料

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月-2018年12月該院232例腹股溝疝患者資料，采用隨機數字表進行隨機化分組，分成臨床路徑組與非臨床路徑組。兩組患者一般資料對比無統計學差異(P>0.05)。見表1。

1.2 患者納入及排除標準

納入標準：(1)年齡≤80周歲；(2)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級～Ⅱ級，無明顯心、肺疾病患者，或并存疾病穩定在3個月以上控制良好的Ⅲ級患者；(3)無凝血障礙。

排除標準：(1)阿爾茨海默病、精神疾病等無法配合者；(2)獨居者；(3)雙側疝、嵌頓疝、絞窄疝、巨大疝、難復疝等。

1.3 日間LIHR臨床路徑診療流程

該臨床路徑由疝外科、日間麻醉、日間病房及手術護理組、醫務處等部門共同制定，包含標準化的術前檢查、手術預約、患者宣教、術前準備、手術方案、術后處理、離院標準、隨訪反饋等。具體流程為：(1)門診完成必要常規檢查。若存在高血壓、糖尿病等基礎疾病者，血壓、血糖應控制良好；冠心病患者應注意控制早搏，維持心率穩定，改善心臟功能。符合標準者，可進入預約手術階段。(2)檢查結果由麻醉科及手術中心審核，符合日間手術條件的預約安排日間手術，不符合條件的轉至相關科室診治，經治療后評估達標者可預約手術。(3)手術日辦理住院手續，入院后1 h內完成宣教及術前準備，由醫生告知臨床路徑實施過程，簽署知情同意書。(4)入院2 h內為患者安排手術，手術麻醉行氣管插管全麻，手術按照腹股溝疝腹腔鏡手術規范進行操作，一般1 h內完成。手術前后常規不使用抗生素，不留置尿管。(5)術畢進入麻醉復蘇，達到麻醉復蘇標準后送回日間病房。(6)患者在日間病房進行生命體征觀察及術后疼痛管理處理，術后6 h常規進行半流質飲食。(7)術后12 h后患者可安排出院評估，于入院24 h內辦理出院手續。出院評估時，通過評分標準(PADS)評價患者是否達到離院標準，當患者符合離院條件后可以離院。離院條件包括兩方面：①PADS評分≥9分；②有成年家屬陪伴。出院時常規攜帶洛索洛芬鈉口服鎮痛藥(非甾體類消炎鎮痛藥)，并告知相關注意事項。(8)術后7 d、1個月、3個月按照日間手術規范隨訪，并定期門診復診。具體流程如圖1所示。

1.4 非臨床路徑組診療流程

非臨床路徑組患者診療過程與傳統住院手術過程相同，由同一手術團隊醫生完成手術，麻醉方式及手術術式選擇與臨床路徑組相同。

1.5 觀察指標

術后評價指標包括術后4 h疼痛視覺模擬評分(VAS)、術后下床時間、術后急性尿潴留發生率、術后2 w及4 w恢復非限制活動率。術后并發癥評價指標包括血清腫、傷口感染、慢性疼痛、復發、嚴重并發癥(腸管損傷、戳孔疝、腸梗阻)等發生情況。衛生經濟學評價指標包括住院時間及住院總費用。術后1個月通過電話訪問患者滿意度評分(非常滿意5分，很滿意4分，滿意3分，一般2分，不滿意1分，投訴糾紛0分)。

圖1 LIHR日間手術臨床路徑流程

表2 臨床路徑組與非臨床路徑組患者術后評價指標比較

表3 臨床路徑組與非臨床路徑組術后并發癥比較[例(%)]

1.6 統計學處理

應用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析，組間陽性率比較采用Pearson卡方檢驗及連續矯正卡方檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，P<0.05認為兩組比較有統計學差異。

2 結果

2.1 隨訪情況比較

兩組患者共計232例，臨床路徑組122例，非臨床路徑組110例。隨訪6個月～35個月(中位時間18.6個月)，隨訪截止時間為2019年7月，訪及患者223例，失訪患者9例，隨訪率為96.1%。臨床路徑組平均隨訪(18.6±1.8)個月，非臨床路徑組平均隨訪(17.4±1.3)個月。

2.2 術后評價指標比較

由表2可知，術后4 h疼痛視覺模擬評分(VAS)、術后下床時間、術后急性尿潴留發生率、術后2 w及4 w恢復非限制活動率兩組患者比較無統計學差異(P>0.05)。

2.3 術后并發癥比較

臨床路徑組患者術后并發癥6例(4.9%)，其中，術后血清腫4例(3.3%),經間斷穿刺抽吸或理療后消散；傷口感染1例(0.8%)，經引流換藥痊愈；術后腹股溝區慢性疼痛1例(0.8%),經局部封閉、理療后緩解。非臨床路徑組患者術后并發癥5例(4.5%)，其中，術后血清腫3例(2.7%),經間斷穿刺抽吸或理療后消散；傷口感染1例(0.9%),經引流換藥痊愈；術后腹股溝區慢性疼痛1例(0.9%),經局部封閉、理療后緩解。將兩組患者資料進行比較，術后血清腫、傷口感染、慢性疼痛比較無統計學差異；隨訪期內兩組均無復發病例，均無戳孔疝、腸道損傷、腸梗阻等嚴重并發癥發生。見表3。

2.4 住院時間及住院總費用比較

平均住院時間方面，臨床路徑組為1 d，非臨床路徑組為(1.6±0.6) d。平均住院總費用方面，臨床路徑組為(11 663.94±423.47)元，非臨床路徑組為(13 418.51±647.63)元。兩組比較均有統計學差異(P<0.05)。

2.5 患者滿意度比較

滿意度評分均值中，臨床路徑組為(4.40±0.69)分，非臨床路徑組為(4.16±0.72)分，兩組比較有統計學差異(P<0.05)。

3 討論

近年來，日間手術在我國發展迅速。其可以降低患者醫療費用，提高醫療資源使用效率，具有快速、專業、安全、高效等特點[4-5]。日間手術病種具有診斷明確、治療標準化、恢復快等特色，因此，日間手術適合實施臨床路徑。醫療機構可以依托日間手術構架，建立全流程、標準化的臨床路徑。

腹股溝疝是臨床常見病。隨著腹腔鏡技術的普及，腹腔鏡腹股溝疝手術也逐漸得以推廣。如何建立規范的日間模式下腹腔鏡腹股溝疝手術體系，保證患者安全顯得尤為重要[6]。該院將臨床路徑拓展到LIHR日間手術中來，拓寬了臨床路徑應用領域，提高了醫療效率，改善了患者就醫體驗。

本研究入組患者總計232例，所有手術均由同一手術組完成，手術方式嚴格依照手術操作指南[7]進行，全部患者未使用抗生素。兩組患者術后評價指標比較無統計學差異(P>0.05)；術后均于24 h內出院，無死亡病例，隨訪期內無嚴重并發癥發生；兩組并發癥總發生率為4.7%，沒有復發病例；兩組患者發生血清腫、傷口感染、慢性疼痛等并發癥發生率相當，比較無統計學差異(P>0.05)，且并發癥較輕微，經治療均預后良好。臨床路徑組患者均在24 h內出院，沒有出現變異退出路徑情況。以上結果說明，與傳統住院手術模式相比，依照臨床路徑完成包括手術及術后恢復全過程是安全的、可靠的。

本研究中，臨床路徑組平均住院時間短于非臨床路徑組，平均住院總費用少于非臨床路徑組，兩組比較均有統計學差異(P<0.05)。這說明全流程標準化設計的臨床路徑可以規避人為不確定性影響，避免藥物及耗材不合理使用，減少患者醫療開支，確保診療過程合理、緊湊、高效。臨床路徑組滿意度評分均值高于非臨床路徑組，兩組比較有統計學差異(P<0.05)。患者滿意度提高歸功于臨床路徑設計中術前術后與患者的充分溝通，根本原因是臨床路徑模式提供了高質量、高效率、低費用的優質醫療服務[8]。

綜上，相比傳統住院模式，臨床路徑應用于日間腹股溝疝腹腔鏡手術具有安全、高效的優點，能夠縮短住院時間，降低醫療費用，提高患者滿意度。全面流程設計與規范化運作的臨床路徑管理模式是發展和推廣日間手術的有力措施。