孔源性視網膜脫離日間手術臨床路徑應用效果探討*

——鄭 志 黃 陳 劉 堃 黃建南 許 迅 孫曉東 孫 濤

日間手術診療模式能方便患者就診，減少住院費用，緩解“看病難、看病貴”難題，是醫院深化改革、提高管理效率的有效手段[1-3]。國際日間手術協會(International Association for Ambulatory Surgery，IAAS)推薦的日間手術定義為患者入院、手術和出院在1個工作日內完成的手術，但不包括在醫師診所或醫院開展的門診手術[4-5]。在此基礎上，我國廣泛采用24 h內留院觀察日間手術模式[6]。臨床路徑是針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與診療程序，對于促進合理用藥、降低醫療風險、保障醫療質量具有積極作用[7]。目前，我國眼科納入日間手術診治疾病主要為白內障、青光眼和翼狀胬肉[8]，關于日間手術臨床路徑模式的研究主要集中于白內障[9-11]。孔源性視網膜脫離由于手術難度大、術后并發癥多、對手術醫師要求高，未納入我國眼科醫療機構常規日間手術診治疾病范圍。本研究對上海交通大學附屬第一人民醫院開展的孔源性視網膜脫離日間手術診療流程進行梳理并分析應用效果，旨在為推廣孔源性視網膜脫離日間手術臨床路徑模式提供借鑒。

圖1 孔源性視網膜脫離日間手術臨床路徑流程

圖2 孔源性視網膜脫離日間手術臨床路徑表單

1 資料與方法

1.1 臨床路徑流程及表單

根據《我國眼科日間手術流程專家共識(2018年)》指導意見[8]，結合該院日間病房實際，眼科在開展孔源性視網膜脫離日間手術準入標準、收治程序、出院標準、轉出機制等方面制定了臨床路徑流程(圖1)和表單(圖2)。

1.2 資料來源

按照孔源性視網膜脫離日間手術臨床路徑，于2019年7月-12月開展孔源性視網膜脫離臨床診治工作。從醫院病案數據庫后臺提取該批24例患者就診數據作為日間路徑組(A組)，隨機抽取同期在普通病房診治的24例患者就診數據作為普通病房組(B組)。采用回顧性調查法，采集兩組患者病案首頁基本信息、住院診療信息等數據，比較兩組患者的一般情況、平均術前待床日、平均住院日、平均住院費用、平均藥品費用等指標。

1.3 納入與排除標準

納入標準：主要診斷為孔源性視網膜脫離(ICD-10:H33.001)，并由同一位醫師實施后入路玻璃體切割術(ICD-9-CM-3:14.7401)。

排除標準：合并其他疾病需特殊處理，影響主要診斷治療的患者；路徑實施過程中，因病情需要改變治療方案、中途出徑或轉科的患者。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

A組男13例13眼，女11例11眼；年齡33歲～60歲。B組男10例10眼，女14例14眼；年齡38歲～65歲。兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、醫保類型等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者效率指標和衛生經濟學指標比較

從效率指標看，A組平均術前待床日和平均住院日分別為1.23 d和0.96 d，B組分別為3.23 d和2.29 d(P<0.01)，這表明日間手術臨床路徑模式顯著縮短了患者等待手術時間和住院時間，提高了效率。見表2。

衛生經濟學指標對比顯示，A組平均住院費用和平均藥品費用均顯著低于B組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者效率指標和衛生經濟學指標比較

表3 兩組患者效果指標比較

2.3 兩組患者效果指標比較

兩組患者發生眼內炎人數、出院當天再住院人數和非計劃二次手術人數均為0。術后并發癥均為玻璃體內填充硅油導致的高眼壓，A組為5人，B組為8人，組間差異無統計學意義(P>0.05)。出院后2 d～31 d內再住院人數方面，A組為1人，B組為3人，4名患者均為復發性視網膜脫離，首次手術采用玻璃體內填充氣體，組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

眼科手術多采用局部麻醉，即表面麻醉和(或)神經阻滯麻醉，手術時間短，出血風險小，術后并發癥易發現，適宜開展日間手術。隨著微創玻璃體切除手術系統的開發以及手術方式和理念的進步，孔源性視網膜脫離手術成功率不斷提升，醫源性創傷不斷減輕，患者預后明顯改善。2002年，美國率先開展了日間模式的孔源性視網膜脫離手術，證實了手術的安全性和可行性[12]。2009年，韓國開始開展孔源性視網膜脫離日間手術[13]。無論是外部環境，還是內部條件，我國均需考慮將孔源性視網膜脫離手術納入眼科日間手術種類。

2019年，該院眼科應用日間手術臨床路徑在孔源性視網膜脫離診療模式上進行了探索。結果表明，在手術安全性和有效性方面，日間手術患者發生眼內炎人數、非計劃二次手術人數和出院當天再住院人數均為0。文獻報道顯示，眼外傷患者開展日間玻璃體切割術，手術時間過長增加了31 d內再住院風險[14]。該院在臨床路徑中對患者手術時間進行了嚴格限定，結果證實，患者出院后2 d～31 d內再住院人數比例無顯著差異。本研究中，日間手術成功率達95.83%，高于加拿大孔源性視網膜脫離日間手術成功率(84.9%)[15]，這可能與該院將常規、非復雜、非疑難病例作為臨床路徑患者準入標準有關。兩組患者在術后并發癥發生率方面無明顯差異，這說明采用日間手術臨床路徑模式診治孔源性視網膜脫離完全可行。從衛生經濟學和醫院管理層面來看，日間路徑患者平均住院費用和平均藥品費用顯著低于普通病房患者，說明臨床路徑通過嚴格限定非必要藥物使用，能夠實現藥物費用的嚴格控制。日間路徑患者的術前待床日明顯少于普通病房患者，這為實現患者術后視力獲益最大化創造了可能[16]；日間路徑患者的平均住院日明顯少于普通病房患者，充分體現了日間手術臨床路徑模式高效、便捷的優勢[17]。

日間手術是一種高質量、高安全和高成本效益的外科手術方法，臨床路徑是醫療質量持續改進的有效工具。日間手術臨床路徑模式化管理是一種嘗試，也是推進日間手術規范化、精細化管理的助力器。但由于缺少系統方法論指導，加上醫護人員循證醫學理念相對薄弱，在我國推廣臨床路徑仍有一定難度[7]。本研究證實，通過設計嚴謹科學的臨床路徑流程，加強對醫務人員的培訓，可以保證孔源性視網膜脫離日間手術安全、高效開展。采用這一模式的優點主要體現在不囿于固定床位數限制，壓縮了患者等待手術時間和住院時間，提高了手術效率；規范了圍手術期藥物使用，降低了患者醫療支出，提高了患者滿意度；嚴格準入評估，有助于保證治療效果，降低患者院內感染率；科學的流程安排和高效的手術運轉，激發了醫務人員積極性和主動性。但與此同時也發現，由于嚴格限制了臨床路徑準入標準，需在入院前進行各項評估，無形中增加了臨床醫生門診工作量，延長了門診工作時間。由于孔源性視網膜脫離術后特殊體位要求，限制了護士在術后康復過程中的參與度，也對護士的專業技能提出了更高要求。患者對視網膜脫離手術及術后并發癥的知識了解不夠，出院后康復效果不理想，可能對視力預后造成不良影響。因此，在今后的工作中，該院需不斷加強對各級醫生、護士隊伍的培訓，促其熟悉孔源性視網膜脫離日間手術臨床路徑診療模式；進一步精細化管理日間手術患者住院流程，提高患者就診便捷性和滿意度；運用PDCA理念不斷優化臨床路徑，形成“實時監督，動態管理”機制。