血透通路日間手術臨床路徑探索

——倪其泓 張 嵐 賈 昊

日間手術(Ambulatory Surgery)最早由英國小兒外科醫師James Nicoll于20世紀初提出[1]。目前，對于日間手術的定義普遍為“患者入院、手術和出院均在24 h～48 h內完成，但不包括急診和門診手術”[2]。日間手術的優勢在于可以有效縮短住院時間，減少醫療費用，提高床位周轉率和使用率，降低院內感染發生率[3-6]。臨床路徑(Clinical Pathway)是指針對某一疾病或手術制定的一套標準化、規范化的治療模式[7]。日間手術患者經過篩選，相對變異較小，適合采用臨床路徑進行管理[8]。

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院血管外科是國內較早建立的血管外科中心之一，目前年手術量約2 400例，其中日間年手術量約800臺。近年來，該院通過不斷探索，形成了針對血管外科血透通路專科疾病的日間手術臨床路徑模式。本研究通過對住院時間、住院費用、并發癥等評價指標進行統計分析，評估了血透通路日間手術臨床路徑應用效果，為血管外科疾病在臨床路徑下的日間手術模式實施和推廣提供了參考。

表1 兩組患者AVF數據比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性搜集該院血管外科2017年1月-2019年12月采取血透通路日間手術臨床路徑治療的患者資料，與2014年1月-2016年12月尚未采用血透通路日間手術臨床路徑治療的患者資料進行比較。將2017年1月-2019年12月的患者作為臨床路徑組，2014年1月-2016年12月的患者作為傳統治療組，每組患者又分為AVF組和PTA組。

1.2 納入標準

(1)血透通路手術患者，包括自體動靜脈瘺手術(Arteriovenous Fistula，AVF)、自體動靜脈瘺或人工血管動靜脈瘺腔內血管成形術(Percutaneous Transluminal Angioplasty，PTA)；(2)年齡為18歲～70歲；(3)無明顯心肺功能障礙；(4)可接受手術或介入治療。

1.3 血透通路日間手術臨床路徑

1.3.1 術前評估 在血管外科門診確診需手術的血透通路患者，通過日間管理中心和麻醉科日間術前評估門診，對患者進行統一管理。對于年齡小于70歲、無其他嚴重基礎疾病的患者，在門診確診需行手術治療后，即刻完成各項術前檢查，檢查結果出具后由門診主診醫師和麻醉醫師共同進行術前評估，如符合條件，立即進入日間手術流程。如患者存在基礎疾病，比如高血壓控制不佳等，則至專科專病門診進行治療與控制后再次進行術前評估，符合條件者進入日間手術流程，仍不符合條件者通過常規住院流程安排手術。

1.3.2 手術及介入治療 AVF和PTA均在局部浸潤麻醉下進行。擬行AVF的患者，行術前超聲評估，在局麻下行前臂或肘部動脈與靜脈端側吻合；擬行PTA的患者，在超聲或DSA引導下，明確血管狹窄部位，采取球囊擴張狹窄處，改善血流，術后當天或第2天即可辦理出院。

1.3.3 術后隨訪 患者出院后通過電話定期隨訪。常規在術后1 w、4 w、3個月、6個月和12個月對患者進行隨訪。如患者在血透期間出現流量不佳、靜脈壓升高等情況，增加隨訪次數。

1.4 數據分析方法

收集臨床路徑組和傳統治療組患者的臨床指標和醫療費用指標。臨床指標包括手術時間、術后并發癥、住院時間和30 d內再入院例數；醫療費用指標為住院總費用。醫院收費標準依據上海市三級甲等醫院標準。

1.5 統計學方法

所有數據均采用SPSS 21.0統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組數據比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者AVF數據比較

臨床路徑組共納入AVF患者685例，傳統治療組共納入AVF患者576例。兩組患者在年齡、性別、手術時間、術后并發癥、30 d內再入院例數方面均無統計學差異(P>0.05)，但臨床路徑組住院時間和住院總費用明顯低于傳統治療組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者PTA數據比較

臨床路徑組共納入PTA患者751例，傳統治療組共納入PTA患者592例。兩組患者在年齡、性別、手術時間、術后并發癥、30 d內再入院例數、住院總費用方面均無統計學差異(P>0.05)，但臨床路徑組住院時間明顯低于傳統治療組(P<0.05)。見表2。

3 討論

3.1 有必要建立血透通路日間手術臨床路徑

據統計，我國60歲以上人群慢性腎功能不全患病率高達10.8%，目前有1.2億患者需接受腎臟替代治療[9]。血透通路是尿毒癥患者的“生命線”，大部分患者每周需進行3次血液透析，如不進行隨訪和維護，有近半數患者會發生狹窄甚至閉塞導致無法血透。如何對大量患者血透通路進行隨訪和維護，盡可能延長通路使用時間，是血管外科面臨的一大難題。因此，建立血管外科血透通路日間手術臨床路徑具有重要意義。

表2 兩組患者PTA數據比較

臨床路徑作為一種全新的醫療模式，和日間手術模式有著共同目標，即縮短住院時間、提高床位周轉率、降低治療費用，而臨床路徑可以更安全、更有效、更規范的對日間手術模式進行管理。本研究表明，無論是對于血透通路AVF手術還是PTA介入治療患者，臨床路徑日間手術模式均可以縮短住院時間，對于AVF手術患者還可以進一步降低住院費用。通過臨床路徑應用，使臨床工作有章可循，既可以確保患者在入院前完成術前檢查與麻醉評估，節省術前等待時間，又能確保患者術后有效隨訪，在縮短住院時間的同時最大程度地提高日間手術圍手術期安全性。近年來，該院血透通路日間手術臨床路徑已基本做到規范化、信息化、精細化、制度化，具有一定推廣價值。

3.2 日間手術臨床路徑模式的發展方向

第一，我國尚缺乏大量完善的社區醫院、家庭醫生、康復機構，如何充分建立三級醫院和一、二級醫院之間的聯系，形成醫聯體，完善分診轉診制度，使更多病種納入日間手術模式，需在后續工作中進一步探討。

第二，醫學的發展離不開循證醫學的支持，我國目前對于日間手術臨床路徑的研究仍處于起步階段[10]，在發展日間手術模式的同時，充分利用日間手術量優勢，積極開展高質量的臨床研究，使得臨床路徑更加合理化、規范化，是未來發展方向。