我國醫院持續改進研究的可視化分析*

——王 巍 馬麗平 陳 曄

醫療質量和醫療安全的持續改進是醫療服務質量管理和安全管理的重要組成部分[1-2]。本研究對我國1989年-2019年的醫院持續改進相關文獻進行可視化分析，以了解該領域的研究歷史、現狀、熱點等，為今后工作方向提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究資料來源于中國知網(CNKI)期刊引文數據庫的“醫藥衛生科技”全部期刊類型。檢索策略為“關鍵詞=持續改進(1989,2019)”AND“主題=醫院OR主題=醫療機構”。共檢索出中文文獻1 088篇。去除學位論文、報紙、會議報道、采訪等以及主要內容相似文獻，最終納入文獻1 084篇。需要說明的是，由于我國第一輪等級醫院評審于1989年啟動，為了確保檢索全面，故將檢索起始年度設置為1989年。

圖1 我國醫院持續改進研究年度發文分布

1.2 統計分析方法

采用文獻統計分析和可視化圖譜兩種方法：(1)文獻統計分析即利用統計學方法對納入文獻的年度發文量、作者、機構等信息進行分析；(2)通過CiteSpace軟件以動態多元化的可視化圖譜展現領域內的研究結構和研究動向[3]。本研究將CNKI“Refworks”格式的納入文獻轉換并導入CiteSpace 5.0.R1，Top N per slice(閾值)設置為50，Pruning(剪切方式)為Pathfinder法。

2 結果

2.1 發文趨勢

文獻數量的變化是衡量該領域研究進展的關鍵指標。1989年-2019年，我國醫院持續改進相關文獻數量總體呈增長趨勢。從圖1可以看出，1989年-2000年未有相關文獻報道；2001年-2014年發文量穩步增長，其中2001年-2010年年均發文量為23.6篇，2011年-2014年平均發文量為84.75篇，此階段研究數量獲得了快速發展；2014年-2016年發文數量最多，2016年后呈下降趨勢，但文獻數量依然維持在較高水平。這表明我國醫院持續改進理念已經融入日常工作中，形成了一定程度的研究規模。

2.2 作者和機構情況

對領域內的文獻作者和機構進行可視化分析顯示，作者和機構均以獨立研究為主且相對分散，未形成顯著聚集關系。

2.2.1 作者 發文量最多的作者是南昌大學第一附屬醫院的樂愛平和中國藥科大學國際醫藥商學院的楊大鎖，其發文量Nmax=7。根據普賴斯公式，核心作者最小發文量M≈0.749×Nmax1/2,計算得M=1.98篇。本研究發文量≥2篇的作者僅占全部發文作者的13.1%，其余86.9%的作者均發表1篇。對文獻作者進行CiteSpace聚類分析，形成了少數小型自然聚類。研究團隊1以楊大鎖、吳曉明為主，主要致力于通過內審、第三方審核或JCI等進行醫院質量管理體系建設[4-5]；研究團隊2以樂愛平為代表，研究方向為醫院輸血科持續改進質量體系建設[6-7]；研究團隊3和4的代表人物分別為張振偉和王吉善，均主要致力于醫院評審評價研究[8-10]。另外，亦有個別發文較多的核心作者，如劉庭芳、杜杏利等。

2.2.2 機構 本研究納入文獻共涉及563家機構。發文量最多的為國家衛生健康委醫院管理研究所和南昌大學第一附屬醫院，均發表8篇；其他發文量排名靠前的機構依次為中山大學附屬第一醫院(6篇)、華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(6篇)、中國醫院協會(6篇)、中國醫學科學院腫瘤醫院(5篇)、中國藥科大學國際醫藥商學院(5篇)、南通大學附屬醫院(5篇)、北京醫院(5篇)和北京協和醫院(5篇)。研究機構以醫療機構為主，占91.1%，顯著高于衛生行政部門、醫院管理研究機構和高校、行業學會等，這在一定程度上說明我國醫院持續改進工作在醫療機構貫徹較好。對研究機構進行CiteSpace聚類分析發現，各研究機構獨立分布，跨省份和地區的合作較少。

2.3 基本知識框架

通過可視化分析得到由492個節點、985條連線組成的關鍵詞共線圖譜。分析發現，1989年-2019年我國醫院持續改進研究領域熱點關鍵詞前10位依次為持續改進(652次)、質量管理(203次)、PDCA循環(133次)、護理管理(117次)、醫院評審(100次)、醫院感染管理(69次)、醫院管理(39次)、品管圈(25次)、藥事管理(24次)和臨床路徑(22次)。這表明持續改進與醫院質量管理、PDCA循環、護理管理、醫院評審、醫院感染管理等密切相關。

2.4 主要研究方向

運用LLR算法在關鍵詞共現網絡基礎上對關鍵詞進行聚類分析，以探究我國醫院持續改進的主要研究方向。共形成49類聚類，其中，除“持續改進”外，前6大類聚類分別為質量管理、護理管理、PDCA循環、藥事管理、醫院感染管理、醫院管理。本次聚類的Q值為0.68，平均Silhouette值為0.449 7，聚類結果較好地反映了研究的真實情況。各聚類的Silhouette值(范圍0～1)越大，表明此聚類的同質性越好[11]。

2.5 研究主題演化及前沿

通過構建時區圖和突現詞知識圖譜，探討我國醫院持續改進研究領域的主題演化過程和發展方向。從圖2可以看出，持續改進研究首先聚焦在質量管理體系建設方面，而后陸續開展了ISO 9000標準體系以及醫院護理、院感、評審和藥事等方面的研究。

圖2 1989年-2019年我國醫院持續改進文獻研究主題突現情況

3 討論

3.1 我國醫院持續改進研究發展趨勢

從圖1可以看出，我國醫院持續改進研究發展大體可分為2001年-2014年的增長期、2015年-2016年的穩定期和2017年-2019年的下降期3個階段。1989年-2000年無相關文獻，這可能與我國醫院建設處于起步階段，行政部門和醫院管理重心在基礎設施建設和基本能力達標等方面有關[12]。

(1)增長期(2001年-2014年)。共有相關文獻575篇，占納入文獻總數的53.04%。上世紀90年代末到2004年，我國等級醫院評審工作暫停，醫院管理缺乏強有力抓手，質量管理缺乏預防性和前瞻性[1]。為此，原衛生部醫政司首次提出建立我國醫療質量保障和持續改進體系[1]。ISO 9000族質量標準體系研究在該階段逐漸進入公眾視野，與之相關的發文數量日趨增多[13]。政策及標準的出臺促使醫院進行持續改進內涵建設。2005年-2011年，《醫院管理評價指南(試行)》(衛醫發〔2005〕104號)和以“患者為中心”“持續改進”為理念的第二輪等級醫院評審，全面促進了我國醫院護理管理、病案管理、醫院感染管理等領域持續改進研究的發展。

(2)穩定期(2015年-2016年)。此階段我國醫院持續改進相關文獻數量處于較高水平，兩年共發表文獻239篇，平均119.5篇/年。第二輪等級醫院評審中，醫院開展了全方位的持續改進工作，逐步形成了常態化、程序化管理[14]。

(3)下降期(2017年-2019年)。2016年后，持續改進研究數量進入下降期，但仍維持在較高水平,平均發文量90篇/年。文獻數量的下降可能與各醫院逐漸進入發展穩定期，持續改進項目已日趨完善有關，這符合事物發展與擴散原理[15]。另外，新版評審標準尚未頒布，一定程度上影響了醫院對于持續改進研究的熱情。

目前，我國醫療服務還面臨著諸多問題，如基層醫療服務能力相對不足；感染性疾病病原學診斷水平仍較低；重癥醫學質量安全仍有待進一步提高等[16-17]。因此建議各醫院管理者應轉變觀念，建立系統性思維，重視以問題為導向的質量持續改進。同時，國家相關部門應盡快出臺新版評審標準，強化醫院持續改進意識，促進我國新一輪醫院持續改進工作開展。

3.2 持續改進研究在護理管理領域開展較多

分析關鍵詞共現知識圖譜和聚類知識圖譜發現，繼質量管理后，我國持續改進理念在護理管理領域中融入較好，相關研究開展較豐富。這可能與我國護理隊伍壯大，且護理人員發表論文總量有所提高有關[18]。1989年-2019年，護理管理領域相關研究約有307篇，占總納入文獻的28.32%。文獻主題涉及護理質量提升、專科門診管理體系構建、危急值管理和護理崗位管理等。但發表文獻中，國家級核心期刊發文數量較少，僅占護理納入總文獻的7.81%，且重大課題研究較少，不能起到行業引領作用。這在一定程度上說明該領域研究水平相對較低。因此，護理領域持續改進仍需進一步挖掘。建議院校在護理學專業中增加科研課程，特別是基于護理大數據的分析課程[19]；同時各醫院也應高度重視護理人員科研教育與在職培訓，通過制定激勵政策等提高其科研積極性。

3.3 質量管理工具促進持續改進

本研究結果顯示，“PDCA循環”出現133次，是排名第3位的熱點研究，也是繼“持續改進”“質量管理”和“護理管理”后的第4大聚類。2011年，我國《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》(衛辦醫管發〔2011〕148號)引入PDCA循環理念[20]。為了滿足評審要求，醫院需將PDCA融入日常管理工作中。但同時也應拓展其他管理工具，如根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)、六西格瑪管理、失效模式與效應分析(Failure Mode and Effect Analysis,FMEA)及精益管理理念等。建議相關部門加強質量管理工具的宣傳和推廣力度，逐步提高工具應用要求；醫院定期開展持續、周期性的培訓，并通過組織比賽等方式激發員工學習熱情。

3.4 本研究局限

本研究只針對收錄于CNKI數據庫的相關文獻進行統計分析，未納入萬方、維普等數據庫文獻，可能導致結果存在疏漏或偏倚。后續需進一步擴大分析范圍，力求研究的全面性。