精益醫(yī)療管理現(xiàn)狀調(diào)查與分析：以廣東省中醫(yī)院為例*

——夏 萍 翟理祥 王楨鈺 廖文靜 郭 睎 袁秀琴 劉朝霞

精益管理(Lean Management)起源于日本豐田生產(chǎn)體系，是以創(chuàng)造顧客最高價(jià)值為出發(fā)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)減少浪費(fèi)，提升效率，以需求拉升為基礎(chǔ)的一種服務(wù)模式[1]。近年來，越來越多的醫(yī)院應(yīng)用精益理念和方法提升服務(wù)質(zhì)量，改善患者體驗(yàn)，提高員工滿意度，促進(jìn)組織常態(tài)化健康發(fā)展，并延伸成為精益醫(yī)療管理[2-7]。廣東省中醫(yī)院(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)為了創(chuàng)新服務(wù)管理模式，于2006年引入精益理念，開展了一系列精益項(xiàng)目，服務(wù)質(zhì)量得以持續(xù)改進(jìn)[8-10]。本研究通過資料回顧和問卷調(diào)查，分析了該院精益項(xiàng)目開展與推進(jìn)現(xiàn)狀，以期為進(jìn)一步完善精益醫(yī)療管理提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

(1)該院2013年-2018年開展并結(jié)題的394個(gè)精益項(xiàng)目基本資料。(2)于2018年10月30日-2019年1月17日對該院的大德路總院、二沙島醫(yī)院、芳村醫(yī)院、大學(xué)城醫(yī)院以及珠海醫(yī)院5個(gè)院區(qū)參與精益醫(yī)療改善項(xiàng)目的員工進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①2013年-2018年向醫(yī)院提交精益項(xiàng)目申報(bào)書的項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人；②精益項(xiàng)目申報(bào)書中所列的項(xiàng)目組成員。排除標(biāo)準(zhǔn)：離職的項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人或成員。

1.2 研究方法

(1)梳理精益項(xiàng)目基本資料。內(nèi)容包括各院區(qū)的精益項(xiàng)目數(shù)、牽頭科室、科室類型等。(2)問卷調(diào)查。課題組根據(jù)醫(yī)院每年的精益項(xiàng)目列表，電話聯(lián)系每個(gè)項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人，約定好調(diào)查時(shí)間，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員開展問卷調(diào)查。調(diào)查問卷通過多輪修改，經(jīng)預(yù)調(diào)查后確定。問卷由客觀題(現(xiàn)狀調(diào)查)和主觀題(精益醫(yī)療管理滿意度)組成，主觀題信度和效度分析克朗巴赫系數(shù)為0.973，因子分析結(jié)果良好。問卷調(diào)查內(nèi)容包括：①人口學(xué)基本資料，包括年齡、性別、崗位、職稱、受教育程度等；②精益醫(yī)療項(xiàng)目基本情況，包括精益項(xiàng)目數(shù)、項(xiàng)目改善內(nèi)容、使用工具等13個(gè)題目；③精益醫(yī)療項(xiàng)目推進(jìn)情況，包括有無可視化進(jìn)度展板、有無項(xiàng)目成員碰頭會、碰頭會頻率、A3報(bào)告更新頻率等9個(gè)題目；④精益醫(yī)療管理滿意度，包括精益培訓(xùn)、精益激勵(lì)、精益文化3個(gè)維度共17個(gè)條目。精益醫(yī)療管理滿意度調(diào)查采用Likert 5級評分法，從“很不滿意”到“很滿意”依次為1分～5分。得分越高，表明滿意度越高。本研究將“很滿意”和“較滿意”視為滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Epidata 3.0軟件錄入問卷數(shù)據(jù)，采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用頻數(shù)和構(gòu)成比對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用均值和標(biāo)準(zhǔn)差對計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用Kolmogorov-Smirnov進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對非正態(tài)資料采用秩和檢驗(yàn), 兩獨(dú)立樣本比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，多獨(dú)立樣本比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本信息

共發(fā)放問卷596份，回收531份，有效問卷505份，問卷回收率為89.09%，問卷有效率為84.73%。

505名調(diào)查對象中，大德路總院177人(35.1%)、芳村醫(yī)院108人(21.4%)、二沙島醫(yī)院48人(9.5%)、大學(xué)城醫(yī)院129人(25.5%)、珠海醫(yī)院43人(8.5%)。調(diào)查對象年齡為20歲～55歲，平均(34.1±6.6)歲；女性373人(73.8%)，男性132人(26.2%)。從工作崗位看，醫(yī)療96人(19.0%)，護(hù)理283人(56.0%)，醫(yī)技54人(10.7%)，藥學(xué)56人(11.1%)，行政后勤16人(3.2%)。從職稱看，初級職稱200人(39.6%)，中級職稱229人(45.4%)，高級職稱76人(15.0%)。從受教育程度看，大專56人(11.1%)，本科310人(61.4%)，碩博139人(27.5%)。41人(8.1%)為精益醫(yī)療綠帶，343人(67.9%)有意愿成為精益醫(yī)療綠帶。精益醫(yī)療綠帶指同時(shí)滿足以下4項(xiàng)條件的人員：(1)全程參加為期4天～5天的脫產(chǎn)培訓(xùn)；(2)線上考試合格(滿分100分，80分為合格)；(3)開展實(shí)施一項(xiàng)為期3個(gè)月～6個(gè)月的精益項(xiàng)目并取得預(yù)期目標(biāo)；(4)通過認(rèn)證。

2.2 精益醫(yī)療項(xiàng)目基本情況

2.2.1 項(xiàng)目開展情況 2013年-2018年，精益項(xiàng)目數(shù)逐年增加。5個(gè)院區(qū)中，精益項(xiàng)目數(shù)最多的院區(qū)是珠海醫(yī)院(148項(xiàng)，37.5%)，其次為大德路總院(132項(xiàng)，33.5%)。全院共有150個(gè)科室牽頭開展精益項(xiàng)目，牽頭開展科室數(shù)最多的院區(qū)是珠海醫(yī)院(54個(gè)，36.0%)，其次為大德路總院(44個(gè)，29.3%)。從科室類型來看，以臨床科室為主(61.2%)，其次是職能科室(14.5%)、醫(yī)技科室(12.8%)、窗口崗位(11.2%)、研究團(tuán)隊(duì)(0.3%)。從改善內(nèi)容來看，以流程優(yōu)化為主(58.4%)，其次是醫(yī)療質(zhì)量(14.0%)、護(hù)理質(zhì)量(10.9%)、運(yùn)營效率(8.6%)、行政管理(2.5%)、藥學(xué)質(zhì)量(2.5%)、患者體驗(yàn)(2.3%)、后勤保障(0.8%)。從項(xiàng)目負(fù)責(zé)人來看，249名項(xiàng)目負(fù)責(zé)人中有89人(35.7%)主持過兩個(gè)及以上項(xiàng)目。

2.2.2 精益醫(yī)療工具使用情況 表1顯示，505人中，321人(63.6%)在發(fā)現(xiàn)問題時(shí)使用價(jià)值流分析，458人(90.7%)在分析原因時(shí)使用魚骨圖，375人(74.3%)在改善問題時(shí)使用PDCA，388人(76.8%)在組織保障時(shí)使用5S管理，411人(81.4%)通過現(xiàn)場觀察來識別改善項(xiàng)目中的增值和浪費(fèi)活動(dòng)，304人(60.2%)通過現(xiàn)場觀察和醫(yī)院信息系統(tǒng)相結(jié)合的方式獲取數(shù)據(jù)，160人(31.7%)表示項(xiàng)目改善過程中觀察和采集數(shù)據(jù)頻率為每月1次。

表1 精益工具使用情況

2.3 精益醫(yī)療項(xiàng)目推進(jìn)情況

表2顯示，505人中，342人(67.7%)表示建立了項(xiàng)目可視化進(jìn)度展板；454人(89.9%)表示召開了成員碰頭會，219人(43.4%)是每月開1次；174人(34.5%)表示A3報(bào)告更新頻率為每3個(gè)月1次；417人(82.6%)表示項(xiàng)目達(dá)成了擬定目標(biāo)；476人(94.3%)認(rèn)為精益項(xiàng)目與科室目標(biāo)一致；436人(86.3%)表示打算繼續(xù)進(jìn)行后期改善；289人(57.2%)通過院內(nèi)OA了解精益管理動(dòng)態(tài)；最有效的精益培訓(xùn)形式是精益學(xué)習(xí)沙龍(44.2%)，其次為精益項(xiàng)目現(xiàn)場輔導(dǎo)(19.6%)。

表2 精益醫(yī)療項(xiàng)目推進(jìn)情況(單選題)

2.4 精益醫(yī)療管理滿意度得分與影響因素

精益醫(yī)療管理評價(jià)得分為(4.49±0.56)分，精益培訓(xùn)、精益激勵(lì)和精益文化3個(gè)維度的評價(jià)得分依次為(4.43±0.60)分、(4.55±0.57)分和(4.51±0.58)分。滿意度最高的兩個(gè)條目是條目13、12，滿意度最低的兩個(gè)條目是條目4、5(表3)。

影響因素分析顯示，不同性別在精益文化滿意度得分上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，男性對精益文化的滿意度要高于女性；是否是精益醫(yī)療綠帶在精益激勵(lì)滿意度得分上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，精益醫(yī)療綠帶對精益激勵(lì)的滿意度得分要低于一般員工。不同院區(qū)、崗位、職稱和受教育程度的調(diào)查對象對精益醫(yī)療管理滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 精益醫(yī)療項(xiàng)目逐年增加，但項(xiàng)目推進(jìn)仍面臨一定挑戰(zhàn)

在精益管理體系中，精益項(xiàng)目是主要載體[11]。本研究顯示，參與精益項(xiàng)目改善的科室和人員每年遞增，35.7%的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人主持過兩個(gè)及以上的精益改善項(xiàng)目，86.3%的人表示會對已完成的項(xiàng)目繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)改善，這說明員工對精益改善的參與度較高，項(xiàng)目改善覆蓋面較廣，精益氛圍濃厚。

表3 精益醫(yī)療管理滿意度得分與分布情況

精益項(xiàng)目實(shí)施中，可視化進(jìn)度展板建立、項(xiàng)目A3報(bào)告更新頻率、項(xiàng)目組成員碰頭會頻率可反映出項(xiàng)目管控和改善推進(jìn)的情況[12]。表2顯示，有28.7%的項(xiàng)目未建立可視化進(jìn)度展板，48.5%項(xiàng)目組成員碰頭會的頻率為每月1次甚至每3個(gè)月1次，65.0%的項(xiàng)目A3報(bào)告更新頻率為每月1次甚至每3個(gè)月1次。這提示：隨著精益項(xiàng)目逐年增加和員工參與積極性逐漸增強(qiáng)，通過動(dòng)態(tài)推進(jìn)能夠及時(shí)管控精益項(xiàng)目的改善進(jìn)度，提高項(xiàng)目執(zhí)行力和交付質(zhì)量。

3.2 精益培訓(xùn)體系初步建立，但培訓(xùn)普及性不理想

醫(yī)院目前有6種不同的精益培訓(xùn)形式，精益醫(yī)療綠帶培訓(xùn)是醫(yī)院目前唯一的資質(zhì)類培訓(xùn)。2015年-2018年醫(yī)院共培養(yǎng)精益醫(yī)療綠帶41人。調(diào)查顯示，343人(67.9%)有意愿成為精益醫(yī)療綠帶。這提示：精益醫(yī)療綠帶已成為“精益人才”的一種象征，是精益實(shí)力的體現(xiàn)。表2顯示，調(diào)查對象認(rèn)為精益學(xué)習(xí)沙龍(44.2%)和精益項(xiàng)目現(xiàn)場輔導(dǎo)(19.6%)這兩種培訓(xùn)形式比較有效。這兩類培訓(xùn)是基礎(chǔ)類培訓(xùn)，精益學(xué)習(xí)沙龍是由精益醫(yī)療綠帶圍繞精益理論和項(xiàng)目實(shí)施而開展的培訓(xùn)；精益項(xiàng)目現(xiàn)場輔導(dǎo)是精益導(dǎo)師(由精益醫(yī)療綠帶擔(dān)任)深入現(xiàn)場針對項(xiàng)目問題面對面輔導(dǎo)的方式。

此外，表3顯示，精益培訓(xùn)的滿意度得分是精益醫(yī)療管理中最低的一個(gè)維度，其中，條目4和條目5得分最低。進(jìn)一步訪談得知，大部分培訓(xùn)在大德路總院開展，這對分院工作的醫(yī)務(wù)人員不便利，另外，多數(shù)培訓(xùn)安排在上班時(shí)間，一線人員因工作繁忙無法參加。這提示：精益培訓(xùn)便利性還不夠，培訓(xùn)時(shí)間和地點(diǎn)的選定需考慮各院區(qū)和培訓(xùn)人員實(shí)際，同時(shí)有必要建立基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的精益學(xué)習(xí)培訓(xùn)平臺，實(shí)現(xiàn)移動(dòng)式學(xué)習(xí)，減少培訓(xùn)對時(shí)間和空間的限制，進(jìn)一步提高培訓(xùn)綜合質(zhì)量和普及性。

3.3 精益激勵(lì)機(jī)制初見雛形，但不同屬性員工差異大

表3顯示，精益激勵(lì)的滿意度得分是精益醫(yī)療管理中得分最高的一個(gè)維度。從醫(yī)院層面看，醫(yī)院為精益改善提供了展示交流的平臺，有完善的精益管理辦法。從科室層面看，科室管理者鼓勵(lì)開展精益改善并給予支持。精益文化維度中的滿意度前3的分別是條目13、15、14，說明醫(yī)院層面、項(xiàng)目組內(nèi)部和項(xiàng)目所在科室都已形成良好的精益改善氛圍。條目13的滿意度在17個(gè)指標(biāo)中最高，說明持續(xù)改進(jìn)的精益文化已逐漸深入人心。條目16的滿意度在精益文化維度中較低，提示需重視跨部門合作的協(xié)同性。由于精益項(xiàng)目是典型的弱矩陣跨部門項(xiàng)目管理，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人大多數(shù)是臨床一線員工，如何更好地提升跨部門協(xié)作，激發(fā)改善意愿，發(fā)揮更大潛能是精益項(xiàng)目管理的關(guān)鍵。

滿意度影響因素分析顯示，精益醫(yī)療綠帶在精益激勵(lì)方面的滿意度得分要低于一般員工，得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.86,P=0.00)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，精益醫(yī)療綠帶對條目9和條目11的滿意度得分低于一般員工，其得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z條目9=-3.16，P條目9=0.00；Z條目11=-2.40，P條目11=0.02)。條目9和條目11分別反映了醫(yī)院層面和科室層面的環(huán)境激勵(lì)。這說明，相比于一般員工，精益醫(yī)療綠帶對環(huán)境激勵(lì)更為看重。這可能與精益醫(yī)療綠帶受過較系統(tǒng)的精益知識和技能培訓(xùn)，對實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值的環(huán)境因素有更高期待有關(guān)[13]。此外，男性在精益文化方面的滿意度得分要高于女性，得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.86,P=0.00)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，男性對條目15和條目17的滿意度得分高于女性，得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z條目15=-2.58，P條目15=0.01；Z條目17=-2.58，P條目17=0.01)。說明女性對互助協(xié)作和全員參與更為看重，而男性則更注重自身發(fā)展。因此，醫(yī)院在制定精益激勵(lì)機(jī)制時(shí)要考慮個(gè)體差異，綜合運(yùn)用多種激勵(lì)手段，建立起符合醫(yī)院特點(diǎn)、時(shí)代特點(diǎn)和不同員工需求的開放性激勵(lì)體系。

3.4 本研究局限

本研究以廣東省中醫(yī)院為研究樣本，在精益醫(yī)療管理的測量指標(biāo)上有一定局限性，尚未對精益領(lǐng)導(dǎo)力、系統(tǒng)協(xié)同等維度指標(biāo)進(jìn)行細(xì)分，有待下一步深入研究。