多學科協作診療助力直腸癌手術質量提升*

——江 濤 王 冰 張 磊 朱 靚* 李曉康*

直腸癌屬于高發病種，為高度異質性疾病，傳統的診療方案往往不能應對患者快速變化的病情，單一的診療模式無法為患者帶來更大的治療效益。多學科協作診療(Multi-Disciplinary Team，MDT)通常由內外科、醫技科室、放療、麻醉、護理和心理等專家，通過定期定址的會議，為患者提供精準的個體化治療方案[1-7]。MDT在癌癥患者診療方面優勢明顯[7-12]?？哲娷娽t大學第一附屬醫院成立了包含消化外科、消化內科、肝膽外科、腫瘤科、放療科、病理科、影像科等在內的多學科協作診療團隊。本研究量化分析了直腸癌MDT開展效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年8月-2019年10月在多學科會診中心和放療科經過MDT討論的直腸癌手術患者54例作為觀察組；同時，采取隨機數方法選擇在該時間段內未經過MDT討論的直腸癌手術患者54例作為對照組。觀察組中，男31例，女23例，平均年齡54歲；對照組中，男30例，女24例，平均年齡57歲。兩組患者的性別、腫瘤分期、手術方式、手術術式、病理類型及腫瘤病理分化程度等基線資料差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

觀察組納入標準：(1)在該時間段接受MDT討論，并在術前接受新輔助放化療；(2)該時間段內在消化外科接受直腸癌手術；(3)患者有完整的病例資料記錄。排除標準：(1)該時間段內未接受直腸癌手術；(2)患者病例資料不全或記錄模糊。

對照組除術前未接受MDT討論和新輔助放化療外，其余均與觀察組保持一致。

1.3 觀察指標

回顧病案首頁，比較兩組患者首次直腸癌手術的術后住院時長(含手術當日)、住院費用及具體明細等差異。

回顧手術記錄和術后查房記錄，比較兩組患者在手術時長、術中出血量、肛門排氣時間、術后首次下床時間、術后早期并發癥、低位直腸癌保肛率等方面的差異。

記錄患者聯系方式，由觀察員進行電話隨訪，參考生存質量測量量表簡表(WHOQOL-BREF)[13]選項詢問患者，并記錄得分，比較兩組患者在總分以及生理領域、心理領域、社會關系領域、環境領域方面的差異。其中，問卷總分以26道題共計130分計算：生理領域=4×[(6-Q3)+(6-Q4)+Q10+Q15+Q16+Q17+Q18]/7；心理領域=4×[Q5+Q6+Q7+Q11+Q19+(6-Q26)]/6；社會關系領域=4×(Q20+Q21+Q22)/3；環境領域=4×(Q8+Q9+Q12+Q13+Q14+Q23+Q24+Q25)/8。

從放療科收集隨訪患者信息，掌握患者在放化療期間的骨髓抑制情況，比較觀察組和對照組之間的差異。放化療的骨髓抑制分級依據白細胞計數進行，范圍從0～4共分為5級，其中4級為最重，0級為無骨髓抑制。

根據病案中患者術后就醫病歷、院內影像檢查及電話隨訪，掌握并記錄手術后各期直腸癌患者術后腫瘤癥狀復發或轉移情況，并比較兩組不同分期直腸癌患者術后無進展生存時間的差異。其中，手術術式可基本分為Dixon(包含Dixon+預防造瘺)、Miles、Hartmann 3種術式。以Dixon為有效保肛手術術式，低位直腸癌患者以腫瘤下緣距肛緣5 cm內(含5 cm)計算。無進展生存(PFS)時間從進行完直腸癌手術后開始至患者腫瘤復發、轉移或死亡或末次隨訪時間。隨訪周期中位數為20(14～28)個月，末次統一隨訪在2020年12月末進行。在隨訪期內患者發生腫瘤復發、轉移或死亡情況，定義為發生了結局事件。針對失訪患者以未發生結局事件處理。

1.4 統計學方法

針對兩組患者無進展生存(PFS)時間運用K-M生存曲線進行分析，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后住院時長、手術時長等比較

由表1可見，觀察組術后住院時長短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組與對照組在手術時長、術中出血量、肛門排氣時間上相比，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組在術后首次下床時間上短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者手術總費用及具體明細比較

由表2可見，兩組患者手術總費用比較，觀察組少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。在手術總費用組成部分中，觀察組在檢查費、床位費上均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者低位直腸癌保肛率、術后早期并發癥比較

觀察組中低位直腸癌患者共有35例，其中進行Dixon手術9例，低位直腸癌有效保肛率為25.7%；對照組中低位直腸癌患者共有26例，其中進行Dixon手術3例，低位直腸癌有效保肛率為11.5%。觀察組低位直腸癌有效保肛率高于對照組。

表1 兩組患者術后住院時長、手術時長等比較

表2 兩組患者手術總費用及具體明細比較(元，

表3 兩組患者生存質量得分比較(分，

術后早期并發癥中，觀察組僅發生1例切口感染壞死、0例腸梗阻、2例吻合口瘺，而對照組則分別為2例、1例、4例。

2.4 兩組患者放化療期間骨髓抑制情況比較

觀察組中放化療骨髓抑制從0～4級人數分別為23例、15例、11例、4例、1例；對照組中相應等級人數分別為31例、11例、11例、1例、0例。通過卡方檢驗分析，兩組患者放化療骨髓抑制情況差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 不同分期直腸癌患者術后無進展生存時間比較

分別對兩組內Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者做生存函數比較，觀察組Ⅱ期患者出現結局事件1例，Ⅲ期患者出現結局事件3例，Ⅳ期患者出現結局事件4例；對照組中Ⅱ期患者出現結局事件1例，Ⅲ期患者出現結局事件12例，Ⅳ期患者出現結局事件2例。兩組Ⅱ、Ⅳ期患者無進展生存時間差異無統計學意義(P>0.05)；在Ⅲ期直腸癌上，觀察組術后無進展生存時間長于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.057,P=0.014)。

2.6 兩組患者生存質量得分比較

電話隨訪中，觀察組共記錄47例患者，失訪7例(其中3例確認去世，4例失聯)；對照組中共記錄49例患者，失訪5例(其中3例確認去世，2例失聯)。在總分方面，觀察組得分明顯高于對照組(P<0.05)。在生理領域、心理領域方面，觀察組得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；但社會關系領域、環境領域中，觀察組與對照組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

MDT是現代醫學發展趨勢。該院借助學科助推計劃，大力推進院內MDT發展，兩年時間內先后申報了65個MDT小組(2018年34個，2019年31個)。直腸癌多學科協作診療包含與疾病診療相關的科室或專業的專家，討論專家均具有高級職稱，小組討論流程清晰、明確(圖1)。

近年來，多學科協作模式在直腸癌診療中的應用一直是熱點。Van等[1]證明了通過MDT能夠改善結直腸癌老年患者管理，提高了患者的生存率。楊潔等[14]通過研究多學科模式對老年大腸癌患者住院費用的影響，發現該模式能夠有效優化老年大腸癌患者治療過程，降低了患者住院費用，主要體現在床位費、診療費、檢查費和護理費上。李君等[15]研究發現多學科協作模式能夠提高臨床治療效果，主要體現在縮短肛門通氣時間、首次下床時間、首次進食時間及腸鳴音恢復時間，同時個性化的診療方案能夠改善癌癥患者的負面情緒，提高了患者的生存質量。

本研究量化分析了目前該院直腸癌MDT開展成效?？紤]到數據的可收集性和可比性，主要納入在該院手術治療的MDT直腸癌患者。從數據來看：(1)進入多學科討論并在術前接受新輔助放化療的直腸癌患者，其手術安全性得到提高，多學科討論及治療給予了患者術前較為精確的評估，一定程度上減少了患者反復的檢查，提高了診斷精確率，降低了手術費用；(2)MDT患者術后下床時間短于非MDT患者。這是因為MDT為患者制定了詳細的、個性化的診療方案，多學科參與對手術進行了嚴格評估，并對術后可能出現的并發癥提前進行預防，降低了直腸癌患者術后并發癥的發生率，加快了患者術后身體康復進程；(3)MDT患者低位直腸癌保肛率高于非MDT患者，說明通過MDT，在術前進行新輔助放化療，縮小了腫瘤范圍，實現了腫瘤降期，提高了低位直腸癌保肛率，改善了直腸癌患者生活質量，患者術后滿意度提高；(4)MDT患者在總分、生理領域、心理領域方面得分高于非MDT患者。原因在于MDT不僅給予癌癥患者精確的手術評估，而且能夠為患者制定連續、詳細的治療計劃，提升了其生理和心理的健康狀態，從而使其整體生存質量得到提高；(5)經過MDT討論并接受新輔助放化療的Ⅲ期直腸癌患者病情更加穩定，復發或轉移機率降低，延長了患者的無進展生存時間。

圖1 直腸癌多學科協作診療開展流程

本研究也存在一定不足：一是患者無進展生存時間隨訪周期較短，接受多學科討論進而實施新輔助放化療對于改善直腸癌患者生存質量還需要更長時間的追蹤隨訪；二是本研究中納入的Ⅱ、Ⅳ期直腸癌患者較少，這是觀察組在無進展生存期上不具有統計學意義的可能原因，今后將增加相應樣本量，尤其是Ⅱ、Ⅳ期直腸癌患者樣本量，繼續開展研究。