臨床路徑命名規(guī)范研究*

——崔媛媛 王 輝 陳 暉

我國臨床路徑發(fā)展經(jīng)歷了理論探索(1995年-2008年)、試點探索(2009年-2012年)和綜合發(fā)展(2013年-)三個階段。現(xiàn)已進入常態(tài)化管理，但仍面臨著管理尚未標(biāo)準(zhǔn)化、信息化程度不高等挑戰(zhàn)[1]。目前，我國關(guān)于臨床路徑的研究多集中于特定病種(糖尿病、子宮肌瘤等)的效率指標(biāo)(平均住院日)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)(費用)等效果評價、臨床教學(xué)應(yīng)用效果、臨床路徑變異管理、臨床路徑信息系統(tǒng)開發(fā)與應(yīng)用等領(lǐng)域[2]，但尚未見命名規(guī)范研究，這在一定程度上影響了臨床路徑管理的統(tǒng)一性和評價的客觀性。本研究嘗試提出規(guī)范的臨床路徑編碼和命名規(guī)則，供各醫(yī)療機構(gòu)參考。

1 臨床路徑命名現(xiàn)狀

1.1 國家臨床路徑命名規(guī)則

2009年-2019年，國家衛(wèi)生行政部門分8批次印發(fā)了1 212個臨床路徑，涵蓋30余個臨床專業(yè)，基本實現(xiàn)了臨床常見、多發(fā)疾病全覆蓋，基本滿足了臨床診療需要[3]。

1.1.1 一條路徑，同一診斷，對應(yīng)多種治療方案(圖1) 2016年公示的名稱為“再生障礙性貧血(AA)”的臨床路徑中，將再生障礙性貧血按重型(SAA)和非重型(NSAA)分別制定治療方案。但在臨床路徑信息化功能不完善的情況下，會產(chǎn)生較多變異，不利于持續(xù)改進，難以實現(xiàn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理。

1.1.2 一條路徑，對應(yīng)多個診斷，使用同種治療方案(圖2) 2016年公示的名稱為“靜脈使用環(huán)磷酰胺”的臨床路徑中，適用于第一診斷為腎病綜合征、急進性腎小球腎炎、IgA腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等欲靜脈使用環(huán)磷酰胺者。診斷a和診斷b分屬不同診斷大類的疾病共用一條路徑治療，不利用后續(xù)統(tǒng)計分析。

1.1.3 多條路徑，名稱相同，治療方案不同(圖3) 2009年公示的名稱為“自發(fā)性氣胸”的兩個臨床路徑，分別為呼吸內(nèi)科治療、行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)外科手術(shù)治療。2009年公示的名稱為“胃十二指腸潰瘍”的兩個臨床路徑，分別為消化內(nèi)科治療、行胃大部切除術(shù)/迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除術(shù)/胃空腸吻合+迷走神經(jīng)切斷術(shù)外科手術(shù)治療。醫(yī)療機構(gòu)在選擇參考路徑時，直接從名稱上獲取的信息并不完整，易造成混淆。

圖1 一條路徑，同一診斷，對應(yīng)多種治療方案

圖2 一條路徑，對應(yīng)多個診斷，使用同種治療方案

圖3 多條路徑，名稱相同，治療方案不同

圖4 多條路徑，名稱不同，治療方案相同

1.1.4 多條路徑，名稱不同，治療方案相同(圖4) 2016年公示的名稱為“并發(fā)性白內(nèi)障”“年齡相關(guān)性白內(nèi)障”“老年白內(nèi)障”的臨床路徑，均行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)。2016年公示的名稱為“共同性外斜視”“共同性內(nèi)斜視”“麻痹性斜視”“上斜視”“下斜視”“部分協(xié)調(diào)性內(nèi)斜視”均行斜視矯正術(shù)。除臨床診斷不同外，其余均無明顯差異。臨床過程一致，資源消耗相似，實行多條路徑的制定、使用、統(tǒng)計，增加了管理成本，降低了工作效率。

1.2 醫(yī)療機構(gòu)實際遇到的問題

醫(yī)療機構(gòu)通常根據(jù)實際分不同階段開展各病種臨床路徑管理。同一病種的不同發(fā)展階段、同一病種的不同分型、同一病種的不同治療方案等，即普遍稱謂的分支路徑[4]，都有可能在不同時間段開展。

以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院為例，2017年-2019年分四批共上線100余個臨床路徑。管理過程中普遍遇到如下問題：

1.2.1 分批次開展臨床路徑，需重新命名原路徑 先期開展名為“支氣管異物”的臨床路徑，準(zhǔn)入路徑條件是行支氣管鏡檢查取出異物的病例，后期開展準(zhǔn)入路徑條件是已行支氣管異物取出檢查復(fù)診的病例。此時，為便于區(qū)分和操作，需將先期開展路徑名稱變更為“支氣管異物取出”，后期開展路徑名稱命名為“支氣管異物取出(術(shù))后”。

1.2.2 分支路徑名稱未區(qū)分 開展名為“幼年皮肌炎”的臨床路徑，準(zhǔn)入路徑條件為確診的、首次入院的、需經(jīng)系列治療(急性期治療→緩解后鞏固治療→維持治療)的病例。但該病種屬于慢性病，在疾病不同發(fā)展階段往往需反復(fù)(或多次)住院治療。例如，需住院評估病情調(diào)整治療方案的病例；傳統(tǒng)藥物治療疾病控制欠佳、需托珠單抗治療的病例。但因診斷名稱及ICD編碼相同，無法直接區(qū)分，易造成統(tǒng)計缺陷，給臨床指導(dǎo)帶來偏差。

1.2.3 已開展路徑名稱區(qū)分度不明顯 同期開展名為“擴張器置入術(shù)”和“色素痣”的兩條路徑中，“擴張器置入術(shù)”準(zhǔn)入路徑條件是診斷為黑色素痣、小耳畸形、瘢痕并行擴張器置入術(shù)的病例；“色素痣”準(zhǔn)入路徑條件是診斷為色素痣并行手術(shù)切除治療的病例。因兩條路徑準(zhǔn)入路徑條件中診斷黑色素痣和色素痣ICD編碼相同(D22.901)，故信息系統(tǒng)會同時出現(xiàn)兩條路徑提示，易使臨床醫(yī)生入錯路徑。

2 臨床路徑規(guī)范命名策略

2.1 設(shè)計思路

沿襲國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)命名理念，在三級劃分原則基礎(chǔ)上增加一級。通過“診斷”區(qū)分疾病類型；通過“手術(shù)或操作”區(qū)分同類疾病治療方式；通過其他診斷尤其是合并癥和并發(fā)癥區(qū)分同類疾病同類治療方式不同個體特征；若不同治療階段的住院費用或住院時間的變異系數(shù)>1，則增加治療階段進行區(qū)分。見圖5。

2.2 臨床路徑編碼和命名規(guī)則

2.2.1 編碼規(guī)則 沿襲CHS-DRG代碼規(guī)則，在4位碼基礎(chǔ)上增加1位碼，前兩位是大寫英文字母，后3位是阿拉伯?dāng)?shù)字。第1位表示診斷大類，用英文字母A-Z表示。第2位和第3位表示治療方式和順序碼，分別用英文字母和阿拉伯?dāng)?shù)字表示，其中A-J表示外科部分，K-Q表示非手術(shù)室操作部分，R-Z表示內(nèi)科部分。第4位表示是否有合并癥與并發(fā)癥特殊情況，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，其中“1”表示伴有嚴重并發(fā)癥與合并癥，“3”表示伴有一般并發(fā)癥與合并癥，“5”表示不伴有并發(fā)癥與合并癥，“9”表示未作區(qū)分，“0”表示小于17歲組，除“7”外(CHS-DRG中“7”表示死亡或轉(zhuǎn)院，與臨床路徑適用范圍不匹配)的其他數(shù)字表示其他需單獨分組的情況。第5位表示住院費用或住院時間的變異系數(shù)>1的不同治療階段，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，可由各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際決定。總之，臨床路徑編碼的前3位是固定的，共376個，含167個外科手術(shù)操作組、22個非手術(shù)操作組和187個內(nèi)科診斷組，第4和第5位則根據(jù)具體情況進行擴充。

圖5 臨床路徑規(guī)范命名策略思路

圖6 命名規(guī)則示意圖

2.2.2 命名規(guī)則 臨床路徑的具體名稱依據(jù)編碼規(guī)則進行闡述，即“診斷名稱+治療方式+并發(fā)癥與合并癥等+治療階段”，其中“治療階段”為非必有項，如圖6所示。以胃癌(不伴并發(fā)癥與合并癥)為例，根據(jù)病例的個體特點和患者知情同意，胃癌通常分為內(nèi)科治療和外科治療。其中，內(nèi)科治療又分為新輔助化療、輔助化療、姑息化療等不同階段。假設(shè)不同治療階段住院費用或住院時間的變異系數(shù)>1，并分別以“1、2、3”表示，則胃癌(不伴并發(fā)癥與合并癥)的臨床路徑編碼和名稱如下：

GB15，胃癌+根治性手術(shù)+不伴并發(fā)癥與合并癥；

GR151，胃癌+內(nèi)科治療+不伴并發(fā)癥與合并癥+術(shù)前化療(新輔助化療)；

GR152，胃癌+內(nèi)科治療+不伴并發(fā)癥與合并癥+術(shù)后化療(輔助化療)；

GR153，胃癌+內(nèi)科治療+不伴并發(fā)癥與合并癥+維持性化學(xué)治療(姑息化療)。

除此之外，對少數(shù)特點鮮明的路徑，可命名如下：

(1)治療方案單一、無并發(fā)癥與合并癥的單病種臨床路徑命名，可僅涉及“診斷名稱+治療方式”。例如，EJ15，氣管/支氣管異物+喉鏡/支氣管鏡異物取出術(shù)。

(2)屬于同一診斷大類，雖ICD診斷不同，但治療方式大致相仿，住院費用或住院時間的變異系數(shù)<1的，可歸為同一路徑。如“靜脈使用環(huán)磷酰胺”路徑，涉及兩個診斷大類，可命名為：LS19,腎病綜合征/急進性腎小球腎炎/IgA腎病/狼瘡性腎炎+靜脈使用環(huán)磷酰胺;QT19,過敏性紫癜性腎炎+靜脈使用環(huán)磷酰胺。

(3)某些入院時不能明確診斷，但能區(qū)分鑒別診斷的疾病，可采用疾病集合名。例如，B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可能是良性的也可能是惡性的，需以手術(shù)方式獲得病理標(biāo)本方能確診，因手術(shù)方式大致相仿，可歸為一類，表述為：KD19，甲狀腺結(jié)節(jié)+單側(cè)或雙側(cè)腺葉(部分、次全、全部)切除+伴或不伴并發(fā)疾病(如糖尿病)。

3 討論

3.1 有利于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部精細化管理

實踐發(fā)現(xiàn)，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)臨床路徑和醫(yī)療機構(gòu)實施病種的臨床路徑管理均是逐步、分批次進行的。例如，同一病種不同疾病發(fā)展階段采用不同治療方案，如白血病初治期和緩解期；同一病種相同疾病發(fā)展階段采用不同治療方案，如腔鏡和非腔鏡治療；同一病種不同并發(fā)癥采用不同治療方案，如過敏性紫癜單純型和復(fù)合型等。因此，本研究提出的命名規(guī)則有利于快速區(qū)分不同的臨床路徑，也有利于一線醫(yī)務(wù)人員正確選擇入組路徑，更有利于后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計，以便于循環(huán)改進，促進精細化管理。

3.2 有利于醫(yī)療機構(gòu)間交流共享

為深化醫(yī)保支付方式改革，2019年10月16日國家醫(yī)療保障局組織多部門公布《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》(以下簡稱《技術(shù)規(guī)范》)和《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》(以下簡稱《分組方案》)。《技術(shù)規(guī)范》對DRG分組的基本原理、適用范圍、名詞定義、分組策略與原則等進行了規(guī)范。《分組方案》明確了國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)是全國醫(yī)療保障部門開展DRG付費工作的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各地需嚴格執(zhí)行并確保26個主要診斷大類(MDC)和376個核心DRG(ADRG)全國一致，在此基礎(chǔ)上制定本地的細分DRG分組(DRGs)，不得隨意更改MDC和ADRG組別。DRG已具有完善的、全國統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，這為臨床路徑規(guī)范命名并在醫(yī)療機構(gòu)間的推廣奠定了基礎(chǔ)。此外，各醫(yī)療機構(gòu)所實施的臨床路徑在設(shè)計、實施、評價等方面均存在較大差異，由于醫(yī)院發(fā)展水平參差不齊，未來需要更多交流和共享。規(guī)范的臨床路徑命名將為有效的交流和共享提供基礎(chǔ)。

3.3 有利于與DRG-PPS機制聯(lián)動

臨床路徑用于兼顧醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量和效率管理，按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRG-PPS)用于平衡支付方與服務(wù)提供者之間的關(guān)系[5]。臨床路徑適用于常見病、多發(fā)病，且診斷治療方案明確、技術(shù)成熟、疾病診療過程中變異較少的病例[6]。DRG-PPS適用范圍為診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例(尤指急性住院病例)，門診病例、康復(fù)病例、需要長期住院的病例，以及某些診斷相同、治療方式相同但資源消耗和治療結(jié)果變異巨大的病例(如精神類疾病)除外[7]。

臨床路徑除門診病例外的適用病例均符合DRG-PPS“臨床過程一致性”和“資源消耗相似性”的特點。兩者相互促進，支付制度的改革促使醫(yī)療機構(gòu)推行臨床路徑以改善內(nèi)部管理，臨床路徑的有效實施在保障醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)上使醫(yī)院在政策變革中受益。名稱上規(guī)范和統(tǒng)一，有利于兩者發(fā)揮聯(lián)動作用，也有利于保證相關(guān)評價的客觀性。

4 小結(jié)

本研究提出了一種臨床路徑規(guī)范命名的思路，對于臨床路徑規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化管理有一定啟示意義。需要指出的是，臨床路徑的命名是一個系統(tǒng)工程，醫(yī)療機構(gòu)既往病例資料信息的完整性和統(tǒng)一性、統(tǒng)計技術(shù)的可及性、臨床專業(yè)的指導(dǎo)性三者需共同發(fā)揮主觀能動性。同時，基于各醫(yī)療機構(gòu)收治病種的差異性和醫(yī)學(xué)技術(shù)的變化，臨床路徑命名規(guī)則還有待在實踐中不斷完善。