基于KJ法和系統圖法的外科手術耗材費用管理及評價研究*

——何露洋 侯旭敏 朱燕剛 徐云華 戴錦杰 成月佳

醫用耗材的科學管理是醫院管理者關注的重要內容。近年來，控制耗占比、實施耗材零差率等耗材管理政策陸續出臺。2017年，原國家衛生計生委等7部門聯合發布《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，要求截至2017年底，試點城市公立醫院百元醫療收入(不含藥品收入)中衛生材料消耗降到20元以下。2019年，國務院辦公廳印發《治理高值醫用耗材改革方案》，要求2019年底前所有公立醫療機構醫用耗材實現“零差率”銷售。2020年，國家衛健委發布《國家三級公立醫院績效考核操作手冊(2020版)》和《國家二級公立醫院績效考核操作手冊(2020版)》，其中高值醫用耗材收入占比成為監控重點。

表1 訪談內容

上海市胸科醫院是一家以診治心胸疾病為主的三級甲等專科醫院，醫院年心胸手術超過15 000例，其中三、四級手術占比超過90%。當前，該院醫用耗材費用和耗占比水平偏高，這一方面與該院手術數量不斷增長和手術難度不斷提升有關；另一方面，也與耗材管理不規范有關。因此，結合醫院耗材使用現狀，亟需提升醫用耗材管理水平，促進醫用耗材合理使用，實現醫院耗材控費[1-3]。從醫用耗材使用的具體構成來看，胸外手術、心外手術和心內介入手術是該院主要手術類型，也是醫用耗材使用量最大和費用最高的部分。對此，該院以心胸外科手術為切入點，運用KJ法和系統圖法開展了醫用耗材專項管理。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇10名外科醫生，包括3名心外科醫生、3名腫瘤外科醫生和4名胸外科醫生。選擇10名外科手術患者，其中3名心外科患者、3名腫瘤外科患者和4名胸外科患者。選擇5名醫院職能部門工作人員，其中3名醫務部工作人員，1名采購中心工作人員和1名信息中心工作人員。

1.2 方法

1.2.1 KJ法 KJ法(親和圖法)是一種質性研究方法，它將復雜的觀念或事實，依據相互間親和性加以歸納整合，從而使其關系明朗化[4]。

(1)訪談方法。采用個人深入訪談法，調查人員介紹訪談目的，訪談地點選擇在會議室，時長為20min～30min，訪談全程錄音，按順序對訪談對象進行編號。訪談內容見表1。

(2)資料整理與分析。對有價值的訪談內容進行歸納編碼，并歸類整理。針對歸類匯總結果，繪制KJ圖，找出相關聯的直接因素和解決舉措。

1.2.2 系統圖法 系統圖法(樹圖法)是逐步擴展目標、解決方法的一種圖形表示法。具有系統性、簡潔性、明了性等優點，可逐級分析問題產生原因，并確定問題解決方案。系統圖法將方法和目標逐級連接，形成系統圖，以迅速找出問題并集中精力解決[5]。

本研究也成立了討論團隊，由兩名醫務管理人員、1名采購中心管理人員、1名信息中心管理人員、3名外科醫生組成。基于“目的-對策”系統圖模型，采用頭腦風暴法，獲得可具體執行的對策，并對對策進行可行性評價，最終繪制系統圖。

2 結果

2.1 手術均次耗材費用影響因素

2.1.1 醫患因素 (1)醫生因素。包括醫生個人對手術耗材的使用習慣，耗材企業的學術推廣影響醫生耗材選擇等。另外，醫生使用手術耗材的行為，對均次耗材費用水平具有直接影響。(2)患者因素。有的患者缺少專業知識，在耗材使用訴求上缺乏科學理性認識，為了確保手術安全與效果，會提出使用進口或高值耗材的訴求。(3)醫患溝通因素。包括兩種情況，一種情況是患者完全聽從醫生建議，放棄手術耗材使用決策的參與權；另一種情況是醫生為了避免爭議，完全聽取患者訴求。這兩種情況都不是理想的醫患溝通模式，理想的手術耗材使用決策模式應是患者根據自身經濟水平和健康狀況表達合理意愿訴求，醫生在綜合考量患者狀況的基礎上確定手術耗材使用方案。

圖1 均次手術耗材費用影響因素分析KJ圖

圖2 降低均次手術耗材費對策研究系統圖

2.1.2 技術因素 影響均次手術耗材費的技術因素之一是手術比例結構。該院三、四級手術比例和微創手術比例占比均超過90%，且胸外類達芬奇機器人手術量長期處于國內領先水平，手術難度大、技術復雜，尤其是微創手術對手術耗材需求量大，會給均次手術耗材費用帶來顯著影響。部分耗材存在新型耗材使用占比較高的情況，新型耗材往往單價較高。另外，醫院在耗材領域缺少成本效益/效果等一致性評價，難以為耗材選擇提供決策依據。

2.1.3 管理因素 相關管理因素也對均次手術耗材費有顯著影響。耗材管理職能被切割到不同的環節分屬不同的職能科室。在耗材使用管理上未設置管理指標和管控標準。另外，缺少專門的耗材使用數據統計平臺，不能及時準確了解和分析臨床耗材使用情況。均次手術耗材費用影響因素分析KJ圖見圖1。

2.2 對策制定

基于KJ法的手術均次耗材費影響因素分析，以“降低手術均次耗材費”為目的，運用“目的-對策”系統圖模型，項目研究人員進行了三次展開。第一次展開確定了降低手術均次耗材費要從“改善臨床使用行為”和“加強管理監督考核”兩個維度展開，內外同步推進；第二次展開，確立了建立“監督考核管理體系”和“管理監測信息平臺”的兩個監管對策，同時確立了“優化耗材使用結構”和“提高醫生控費意識”的改善對策；第三次展開，得到了9個最終對策，其中“建立耗材SPD管理模式”“搭建實時數據監測平臺”“控制輔助耗材使用水平”等3個對策由于操作復雜，涉及面較廣，需要進一步討論。降低均次手術耗材費對策研究系統見圖2。

3 管理舉措

該院在充分論證的基礎上，于2017年啟動手術耗材專項管控工作，著力推進耗材合理使用，降低均次手術耗材費用水平。

(1)建章立制，明確組織架構。醫院制定《手術耗材標化管理制度》，由院長牽頭，聯合采購中心、醫務部、護理部、信息中心、后勤保障部負責人以及胸外科、心外科等科室主任成立醫院手術耗材管理小組，統籌推進醫院外科手術耗材使用管控工作。

(2)數據排摸，制定手術和耗材目錄。醫務部根據歷年手術數量和耗材使用數據，在充分征求臨床科室意見基礎上，遴選出18種胸外類手術和15種心外類手術，制定了涵蓋20種耗材的胸外手術輔助耗材目錄和心外手術輔助耗材目錄。

表2 2016年-2018年監控手術耗材使用情況

表3 2016年-2018年數量排名前5的胸外類手術耗材使用情況

表4 2016年-2018年數量排名前5的心外類手術耗材使用情況

(3)搭建平臺，全面推進信息化建設。醫院于2017年逐步引入醫用耗材SPD管理模式，運用二維碼、智能柜和RFID技術等實現了耗材全流程可追溯管理。同時，醫務部聯合信息中心搭建了監控手術的耗材實時統計信息平臺，實現了對科室和醫療組耗材使用費用數據的實時監控。

(4)確立目標，嚴格落實獎懲。醫院手術耗材管理小組確定了均次耗材費、均次輔助耗材費和輔助耗材占比3大控制指標，可對科室和醫療組進行月度數據整理和評價，根據評價結果對相應科室和醫療組進行獎懲，并通過科室會議平臺進行反饋和宣傳教育。

4 效果

對2016年-2018年監控手術目錄內總體耗材使用情況分析(表2)顯示，均次耗材費、均次治療耗材費均持續下降。其中，2018年均次耗材費、均次輔助耗材費、均次治療耗材費相比2016年下降比例均超過10%。

同時，選擇手術監控目錄內胸外類和心外類數量排名前5的手術，分別統計其在2016年-2018年期間耗材使用費用指標數據。其中，胸外類手術數據分析顯示(表3)，2016年-2018年，除D、E手術均次耗材費出現一定增長外(E手術數量和所占比重均持續下降)，A、B、C三種手術均次耗材費均實現有效下降，其中數量排名前3位的手術下降比例均超過10%。2016年-2018年，5種手術的均次輔助耗材費總體上也呈下降趨勢，其中，E手術的均次輔助耗材費下降比例達34%，輔助耗材占比在2017年后也有所下降。心外類手術數據分析顯示(表4)，2016年-2018年，除J手術均次耗材費小幅增長外，F、G、H、I等4種手術均次耗材費基本均呈下降趨勢，其中F、H、I三種手術均次耗材費下降比例均超過20%，5種手術均次輔助耗材費均大幅下降，其中F類手術均次輔助耗材費下降比例達72%，G、H均次輔助耗材費下降比例也超過了50%。與2016年相比，5種心外類手術輔助耗材占比也得到進一步改善，其中F類手術輔助耗材占比下降了13%。

5 討論

5.1 科學運用管理工具提高效能

運用KJ法和系統圖法，識別手術均次耗材費的影響因素，并制定控制對策，為手術耗材的精細化管理提供了借鑒。KJ法通過收集未知問題的相關資料，根據內在相互關系歸類綜合形成系統圖，從復雜的現象中整理出思路，找出解決問題的途徑。KJ法是一種知識管理的有效手段[6]，吳紅艷等[7]運用KJ法分析護理人員科研活動的影響因素，楊華等[8]運用KJ法探索護患溝通的影響因素，均為醫院的相關管理工作提供了思路。系統圖法通過對系統目標、要素、環境、資源和管理進行分析，可以準確、深刻地診斷、揭示問題及起因，并提出對應的解決方案[9]。但是，系統圖法在醫院管理領域尚未見到相關實踐研究，需要圍繞醫院管理的相關目標，進一步探索。

5.2 采用系統舉措實現管理目標

5.2.1 制度先行 以往該院耗材的管理只是依據醫院采購制度和新技術設備準入制度中涉及的耗材部分進行源頭管理，而對耗材事中事后管理相對缺失，缺乏有效管理抓手。該院在開展醫用耗材專項管理活動中，組織多部門制定了《手術耗材標化管理制度》，為進一步開展醫用耗材管理工作明確了方向。多個研究也表明，完善醫用耗材管理制度是耗材管理工作順利開展的前提[10-15]。

5.2.2 部門協同 耗材管理的首要問題是明確管理主體，其次是要明確責任分工。建立權責清晰、緊密聯系的分工協作機制非常重要，該院在醫院醫用耗材管理委員會下設手術耗材管理小組和臨床專家小組，協調多個部門對耗材使用進行綜合管理，各司其職、緊密協作，有效推進了各項管理舉措的落地[16-17]。

5.2.3 明確指標和標準 耗材管理工作要基于目標驅動，為醫院、臨床科室和醫生設置管控目標，激發臨床工作人員規范耗材使用行為。周琥、賈利等[2，18]在研究中采用目標管理方法，通過設置醫院耗占比的總目標以及醫用耗材使用量增長率、醫用耗材收入增長率等分解指標，實現耗材控費和合理利用的目的。尹軍等[3]通過設定耗材使用管控目標，選取耗材控費試點的對象與科室，探索醫用耗材管理的科學模式，均取得了良好的管控效果。

5.2.4 信息技術是重要支撐 信息技術在耗材管理過程中的重要性在多項研究中被證實[10，16，19-20]，葉紅梅等[21]在研究中也提出由醫院信息部門搭建耗材信息庫，為臨床和職能科室提供及時準確的耗材使用數據，以便更好地進行耗材管理和考核。該院在制訂耗材管理制度以后，便組織設計了手術耗材使用數據信息平臺，梳理醫院耗材數據信息，并進行開發。耗材數據信息平臺可為考核科室和醫療組提供數據支撐，為手術耗材使用的比較提供便利。

5.2.5 嚴格落實獎懲措施 無獎懲則無激勵，無激勵則無落實。王宗定等[22]認為，醫院將耗材管控情況與績效考核掛鉤，對超出目標值的科室及人員進行處罰，可實現耗材管理目標。楊瓊等[17]介紹了醫院將耗材管控指標與科室當月績效工資掛鉤，可促進臨床主動管理。該院為了保障手術耗材管理的各項舉措得以落實，制定了具體細致的獎懲措施，有效促進了臨床主動管理、主動控費，監控目錄內的各種手術耗材使用指標得到有效改善。