1例新生兒葡萄糖注射液濃度錯誤的解析與改進*

——鄭 美 徐步龍 李 浩,2* 吳 娟 張順國*

新生兒重癥監護室(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)主要負責高危新生兒的生命支持及相關疾病搶救。靜脈輸注葡萄糖注射液對改善NICU患兒血糖，提升患兒治療效果具有重要作用[1]。靜脈注射藥品的濃度限制是藥品調配審核過程中的重要工作之一。本研究通過分析1例新生兒高濃度葡萄糖注射液劑量錯誤案例，探討藥品處方審核和靜脈藥物調配過程中的標準化管理，以期為患者用藥安全提供參考。

1 事件回顧

患兒，男性，出生8天，因呻吟入住某院治療。2020年4月8日，醫生開具臨時用靜脈高濃度葡萄糖注射液處方(10%葡萄糖注射液10 mL + 50%葡萄糖注射液158 mL)，計劃當日19時使用。18時16分，當班藥師打印處方后，雖對之產生質疑，但未拒絕調配且未聯系醫生，完成成品沖配后按時交付病區使用。病區護士接收藥物后，給予患兒輸注。患兒短時間使用高濃度葡萄糖注射液被夜查房醫生發現，立即停止藥品輸注并進行急救干預，隨后上報科室主任。經監測，患兒血糖高達20 mmol/L。21時44分重新下達正確處方。

2 原因分析

2.1 處方開具時缺少雙人核對

NICU醫生在日常工作中超負荷運轉，尤其是在中夜班開具臨時醫囑時，極易因工作疲勞而導致疏忽。此次不良事件的處方錯誤在于醫生將10%的葡萄糖注射液和50%的葡萄糖注射液兩者劑量輸入顛倒。同時，醫生短缺導致病區無法實現雙人實時核對醫囑，在處方開具和下達過程中因缺乏審核確認，從而使問題處方下達。

2.2 處方前置審核系統中未設計高濃度葡萄糖警示

目前，該院已建立處方前置審核系統。該系統可攔截大部分不合理處方，主要包括適應性錯誤、用藥劑量錯誤、用藥頻次錯誤、藥物相互作用、配伍禁忌和禁忌證等。用藥劑量錯誤中，包括了藥物濃度錯誤類型，但未包含對兩種葡萄糖注射液混合使用時的濃度警示。

2.3 調劑藥師未對問題處方追根問底

該院已全面實現靜脈藥物的藥師成品調配[2]。由于NICU在日常診療過程中常會使用不同劑量配比的高濃度葡萄糖注射液。藥師曾多次提出質疑并與臨床醫生溝通，但均被告知符合臨床實際需求，久而久之形成習慣。此事件中，配方藥師和審核藥師討論后認為，50%葡萄糖注射液說明書中標明了20 mL～40 mL靜脈推注用法，進而認為緩慢靜脈滴注可能是合理的，便未對該問題處方追根問底。

2.4 高濃度藥物系統培訓欠缺

目前，藥品調配崗位普遍缺乏對藥學相關知識的系統培訓，且藥品沖配人員多為初級職稱，缺乏處方審核經驗，加之對處方前置審核系統的過度依賴，進而在處方調配、藥品沖配和藥品出倉審核等環節均忽視了對該處方合理性的審核。藥品調劑崗位培訓內容主要聚焦在藥物濃度和藥品配伍禁忌方面，但藥物濃度信息表格中缺少高濃度葡萄糖信息。

3 改進措施

3.1 改進處方審核制度并加強處方前置審核

2018年6月國家衛健委等印發《醫療機構處方審核規范》(國衛辦醫發〔2018〕14號)，明確藥師是處方審核工作第一責任人。為減輕臨床醫生工作負擔，加強對不合理處方的監控與管理，結合此次事件，該院優化了處方開具審核制度，并在處方前置審核中加強了對不合理處方的智能化監測。對于醫囑與處方的審核，該院明確規定問題處方發生時由藥師負主要責任。因此，改進重點在藥學部門。

3.2 完善靜脈用藥成品濃度上限表和處方前置審核相關信息

《2019昆士蘭臨床指南：新生兒低血糖》指出，外周靜脈滴注(輸注)葡萄糖溶液的最大濃度為12%(10%葡萄糖注射液95mL+50%葡萄糖注射液5mL)，超過12%濃度的葡萄糖注射液應采用臍靜脈導管(Umbilical Venous Catheter，UVC)或經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)進行輸注，且最高濃度上限為20%(10%葡萄糖注射液75mL+50%葡萄糖注射液25mL)[3]。依據此標準，該院修訂了靜脈滴注(輸注)的藥物成品濃度上限表，新增高濃度葡萄糖成品濃度注意事項。同時，對處方前置審核中靜脈用高濃度葡萄糖的濃度要求進行了改進。在藥物濃度設置環節，對25%葡萄糖注射液和50%葡萄糖注射液的濃度進行了限制，見表1。當成品葡萄糖注射液濃度大于12%且小于20%時，如果備注采用UVC或PICC給藥，則系統審核通過。

3.3 優化調劑藥師處置流程

此次不良事件發生前，調劑藥師雖對處方產生質疑，但未拒絕調配。為避免同類差錯再次發生，該院依據《2019昆士蘭臨床指南：新生兒低血糖》建議，制定了高濃度葡萄糖注射液處方審核標準化流程，見圖1。

3.4 強化調配崗位知識培訓

此次事件發生后，該院對所有靜脈藥物調配崗位藥學相關人員重新進行了處方審核業務培訓，重點為藥物濃度上限。要求嚴格實行“四查十對”，對于問題處方和不合理處方應在藥品信息系統中登記，并及時聯系醫生確認。對于“靜脈滴注(輸注)的藥物成品濃度上限表”中所列藥物，均在各調配崗位醒目位置粘貼紙質識別文件，進一步加強不合理處方排查。

表1 靜脈滴注(輸注)的葡萄糖成品濃度上限

圖1 高濃度葡萄糖注射液處方審核流程

4 討論

為實現靜脈藥物集中調配服務，該院構建了門急診輸液中心(Out-patient Pharmacy Intravenous Admixture Center, OUIVA)和靜脈藥物調配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)[4]。回顧2019年OUIVA處方調配系統中登記的問題處方和拒絕調配信息，藥物使用濃度錯誤是需重點審核的對象，但以往未出現過高濃度葡萄糖注射液濃度錯誤，此事件為偶然、罕見事件。經改進后，該院已實現對高濃度藥物的處方前置審核，并加強了對所有靜脈藥物調配相關藥學人員的培訓。目前，此類事件再未發生。

靜脈注射藥物濃度與患者用藥安全息息相關。高濃度藥物靜脈注射會導致靜脈炎等情況發生，給患者生命安全帶來嚴重威脅[5]。目前，處方前置審核系統雖已成為醫療機構信息系統建設的必備項目，但單純依賴處方前置審核系統仍有可能會出現疏漏。因此，在完善處方前置審核信息系統的同時，仍需加強對藥品調配崗位相關知識的培訓[6]。自《醫療機構處方審核規范》發布以來，藥師在處方審核和藥品調配過程中承擔的風險顯著增加。此次不良事件的發生及問題追溯，得益于該院前期建立了完善的院內藥品閉環管理與追溯體系[7]。基于此事件，該院依據高危藥品安全管理經驗，明確了50%葡萄糖注射液作為高危藥品的管理規范，并規定對存疑高危藥品處方均實行電話溝通與信息系統登記制度[8]。未來，應進一步總結高風險藥品說明書中未涵蓋，但臨床指南明確要求的相關信息，定期開展培訓，逐步實現臨床合理用藥的全方位監管。