護士主導的MDT模式在防范VTE中的應用*

——楊曉梅 高京華 夏 薇 劉佳紅 馬 瑜 張玉蓮

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis ,DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE)，常被稱為“隱形的殺手”[1-5]。早期預防、早期識別、早期治療和長期關注，可以有效降低VTE的發病率和死亡率[6]。2019年 7月之前，陜西省人民醫院靜脈血栓評估流程不規范，評估量表缺乏量化指標，評估難度大，準確性低，VTE預防狀況不樂觀。對此，該院實施了以護士為主導的多學科協作(Multi-Disciplinary Team,MDT)，旨在由護士在日常護理過程中主動發現VTE隱患，采取積極有效的風險評估手段，和醫生共同制定有效的預防策略，并認真落實防范措施，從而規范VTE診斷和治療，降低患者VTE疾病負擔，并進一步改善VTE預防效果。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取2019年8月-2020年1月的52 451例患者為試驗組。其中，男26 750例，女25 701例；年齡26歲～88歲，平均(56.2±8.5)歲。選取2018年12月-2019年7月的52 168例患者為對照組。其中，男28 692例，女23 476例；年齡28歲～89歲，平均(66.3±87.4)歲。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理模式。護士評估住院患者血栓風險→制定護理措施→告知醫生評估結果并由醫生簽字確認→告知患者/家屬護理措施并簽字。

1.2.2 試驗組 實施以護士為主導的MDT模式。

(1)推選MDT活動小組組長。要求：①身體健康，愛崗敬業，具有良好的職業道德素養；②具備扎實的專業知識，強調人文護理和服務意識，有較強的溝通能力；③具有團隊合作精神，甘于奉獻；④護理專業本科及以上學歷，專科護理工作10年以上，完成省級及以上專科護士培訓并取得相關證書；⑤N3級及以上資質。

(2)建立MDT團隊。團隊成員包括婦科醫護各1名、骨科醫護各1名、血管外科醫護各1名、呼吸科醫護各1名、質控科科長1名、檢驗科主任1名、麻醉醫生1名、B超室醫生1名。團隊成員定期實施VTE預防相關知識培訓，小組組長負責組織、協調。

(3)MDT團隊運作。①血管外科。由血管外科專家根據國內外最新指南和專家共識，結合國內三甲醫院VTE評估現狀，提供Padua評估表和Caprini評分表，并由MDT成員進行討論完善。這兩個量表集中了醫療、護理要點，科學實用，方便醫生評估，能指導護士落實具體護理措施[7]，也能讓患者或家屬第一時間了解深靜脈血栓的風險和相關知識。②骨科、婦科。調查院內數據，試點實施新的VTE評估表，按照PDCA模式對評估流程進行效果評價，尋找問題并逐步完善。新的VTE評估流程試點完成后，在全院開展。改善后流程如下：醫生在24 h內對所有住院患者(兒科和新生兒科除外)按照評分表評估風險→醫生根據風險等級制定治療和護理措施→護士執行醫囑并對患者做好健康宣教→護士動態觀察并向醫生及時匯報→出院時醫護一體化對患者進行血栓健康教育。該流程從根本上杜絕了醫護人員對VTE評估結果不統一、相互間不信任的局面。③質控科。質控科實施三級治療控制，醫務處檢查醫生評估血栓預防的落實情況，每月下科室對運行病歷進行質控，將VTE評分表納入科室績效考核并落實到個人，由質控科科長每月在醫院管理群中通報，以達到提醒重視的目的。④檢驗科。對VTE評分為高風險的患者，在入院第2天給予D-二聚體(DD)監測，檢查結果若為陽性則提醒相關科室給予動態監測。⑤B超室。明確診斷VTE，對DD陽性和VTE高風險患者給予下肢靜脈及髂靜脈B超檢查。⑥呼吸科。MDT小組組長與呼吸科醫生密切聯系，一旦患者出現肺栓塞癥狀時及時聯絡，開通綠色通道，實施肺栓塞急救，給予維持呼吸功能、舒緩支氣管痙攣等措施。⑦MDT小組組長建立微信群，并定期聯絡。

(4)調查現狀。①全院統一培訓，并針對血栓高發科室(婦科、骨科、重癥監護室、老年呼吸科等)進行重點培訓；②落實檢查，結果與科室績效考核掛鉤。評價指標包括住院患者VTE風險評估率、VTE風險評估準確率、預防VTE護理措施落實率，每月、每季度由質控科和護理部進行指標統計和分析。

1.3 數據收集與統計

2 結果

在MDT的有效干預下，經過全院培訓和重點指導以及定期檢查，使得全院患者(兒科和新生兒科除外)VTE風險評估率達到了91.92%(表1)；護理部組織護士長定期對VTE評估準確情況進行檢查，發現問題及時解決，并在科室間學習交流，使得科室之間相互促進，VTE風險評估準確率達89.44%(表2)；護士作為主導者，不斷創新VTE防范措施，使住院患者預防VTE護理措施落實率達到了92.51%(表3)。

3 討論

住院患者VTE發生率高，分布科室廣，且發病因素復雜，將MDT應用于VTE的評估、預防、治療中非常必要。VTE的安全管理要求臨床加強風險防控。構建以護士為主導的MDT靜脈血栓栓塞癥防治模式，大大降低了住院患者的臨床風險。在VTE防治過程中，從患者病情觀察到為醫生提供科學評估依據再到基礎措施、機械措施和藥物措施的落實，護士的精準、標準護理模式發揮了重要作用[8]。在實施護理措施期間，由護士動態觀察患者病情變化，在VTE風險發生變化時及時與醫生溝通，也為患者安全提供了保障。

表1 兩組患者VTE風險評估率比較

表2 兩組患者VTE風險評估準確率比較

表3 兩組患者預防VTE護理措施落實率比較

住院患者VTE防控水平的提高與規范的VTE風險評估模型以及精準護理模式的落實密不可分。該院建立的住院患者VTE風險評估表和評估流程，強調醫護密切合作，保證了VTE防控工作的高效運行。在VTE防范措施落實過程中，護理專業制定了多項措施并將之作為標準化進行全院培訓、全員落實，定期檢查，有效地降低了VTE發生率。有文獻也證實，應用以護士為主導的MDT模式后，住院患者VTE發生減少，早期診斷率提高，及時預防、治療，降低了患者費用和死亡率[9]。

綜上，該院構建以護士為主導的VTE防控體系，能夠提高臨床醫護人員的VTE防治水平[10]，在住院患者VTE防控方面效果顯著，是適合在院內應用的VTE有效防控措施。