多院區(qū)同質化管理的難點與對策分析

——吳牡丹 譚 劍

2009 年，國務院 《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出“通過托管、重組等方式促進醫(yī)療資源合理流動”。在這一背景下，我國部分大型公立醫(yī)院開始探索多院區(qū)的發(fā)展模式。一方面，可以有效實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，方便患者就近獲得優(yōu)質醫(yī)療服務；另一方面，可以緩解大型公立醫(yī)院日趨飽和的狀態(tài)，與其他院區(qū)形成錯位發(fā)展，優(yōu)勢互補。然而，由于多院區(qū)之間客觀存在的地理距離、醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療服務流程、患者構成、醫(yī)院文化等問題，給多院區(qū)同質化管理帶來了新的挑戰(zhàn)。本研究通過對多院區(qū)實現(xiàn)同質化管理過程中存在的問題與難點進行分析，以期為多院區(qū)管理提出建議。

1 概念界定

1.1 多院區(qū)醫(yī)院

多院區(qū)醫(yī)院是指以資本或長期的經(jīng)營管理權等為紐帶建立起來的擁有兩個或兩個以上院區(qū)的醫(yī)院[1]。多院區(qū)醫(yī)院依托核心院區(qū)的品牌、人力、技術、管理等資源，通過多種方式輻射到各院區(qū)，發(fā)展與核心院區(qū)同質化的醫(yī)療服務。多院區(qū)醫(yī)院核心院區(qū)是主體醫(yī)院，成為主院區(qū)，多位于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，發(fā)展基本達到飽和狀態(tài)，其他分院區(qū)多位于郊區(qū)，發(fā)展空間大，但醫(yī)療資源、人才和管理經(jīng)驗相對缺乏。

1.2 同質化管理

同質化主要指各分院區(qū)醫(yī)療質量和服務質量等方面達到與主院區(qū)趨同的過程。同質化管理是指對同質化會產生較大影響的關鍵要素，包括組織結構、人力資源、醫(yī)院文化、學科設置、醫(yī)療質量等方面，在主院區(qū)統(tǒng)一的制度、流程下，各院區(qū)根據(jù)自身發(fā)展階段和實際需求，健全各項管理制度，優(yōu)化流程，促使分院區(qū)的醫(yī)療質量和服務質量同品質提升的過程。

表1 多院區(qū)醫(yī)院同質化管理方式及特點

2 多院區(qū)醫(yī)院管理特點

多院區(qū)醫(yī)院始于上個世紀80年代末，主要通過合作醫(yī)療聯(lián)合體方式重組醫(yī)療資源。隨著衛(wèi)生體制改革各項文件的出臺及各地區(qū)對衛(wèi)生服務重視程度的提高，依托大型公立醫(yī)院共建、新建、托管方式的多院區(qū)醫(yī)院開始出現(xiàn)，并成為優(yōu)化配置醫(yī)療資源的重要方式。根據(jù)組建方式和經(jīng)營主體不同，可分為緊密型多院區(qū)醫(yī)院、松散型多院區(qū)醫(yī)院、混合型多院區(qū)醫(yī)院(具體見表1)。緊密型多院區(qū)醫(yī)院多以兼并、新建、改建或擴建其他分院區(qū)組成，與主院區(qū)同一法人代表，同一財務，采取垂直化管理模式；主院區(qū)對分院區(qū)有較強的管理約束性，通過發(fā)揮主院區(qū)的核心品牌效應，促進分院區(qū)初期形成同質化的管理效應。松散型多院區(qū)醫(yī)院一般通過托管、醫(yī)聯(lián)體方式組建，各分院區(qū)擁有獨立的法人資格、獨立的行政部門進行管理，管理模式趨于扁平化；各分院區(qū)有高度的自主權，對日常事務管理能及時做出反應，并根據(jù)各自發(fā)展特點制定適宜的管理規(guī)定，這種方式有利于各分院區(qū)的創(chuàng)新性發(fā)展?；旌闲投嘣簠^(qū)醫(yī)院既有與主院區(qū)同一法人代表的分院區(qū)，也有獨立法人資格的分院區(qū)[2]，管理模式采取垂直化與扁平化管理相結合，對不同法人資格的分院區(qū)采取緊密或松散管理方式，各分院區(qū)的自主管理權也不同，同質化效果差異明顯。

3 多院區(qū)醫(yī)院同質化管理主要難點

在促進經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生服務拓展方面，醫(yī)院通過增設分院方式擴大了品牌效應，提高了經(jīng)濟效益，規(guī)模擴張較快[1]。緊密型多院區(qū)醫(yī)院、松散型多院區(qū)醫(yī)院、混合型多院區(qū)醫(yī)院基于不同經(jīng)營方式，由于法人性質和管理特點不同，各個院區(qū)的發(fā)展規(guī)模、歷史文化、人員構成、信息化共享程度有差異，這三類多院區(qū)醫(yī)院同質化管理的主要難點也不同。本研究主要針對緊密型多院區(qū)醫(yī)院同質化管理的難點進行探討。

3.1 管理權責不清晰

各分院區(qū)規(guī)模不同，主院區(qū)對其管理方式也不同。與單一院區(qū)醫(yī)院比較，多院區(qū)醫(yī)院一體化管理難度增加。同質化發(fā)展需要對各院區(qū)職責和權利范圍重新劃分，以何種標準界定主院區(qū)和分院區(qū)的權利責任關系，是同質化管理過程中亟需解決的關鍵問題。目前，多院區(qū)醫(yī)院管理中，管理權責制度還不完善，由各分院區(qū)制定部門職責，缺少醫(yī)院層面管理制度的頂層設計。管理權責不清晰，增加了分院區(qū)的管理難度，容易出現(xiàn)避重就輕、推諉現(xiàn)象。其次，各分院區(qū)由于發(fā)展階段及所處地理區(qū)域不同，需要在主院區(qū)統(tǒng)一的管理制度指導下，結合實際制定適宜本院區(qū)的管理制度；但由于管理權責不明確，影響各院區(qū)制度和流程的規(guī)范化管理，阻礙了各院區(qū)同質化的進程。

3.2 文化融合難度較大

醫(yī)院文化融合是推動多院區(qū)醫(yī)院同質化發(fā)展的重要內生動力，對增強不同分院區(qū)員工認同感和歸屬感，提升員工凝聚力，促進醫(yī)療服務同質化等起到無形的推動作用[3]。一方面，多院區(qū)醫(yī)院文化建設包括物質文化、行為文化、制度文化、精神文化四個方面。文化建設具有長期性和復雜性，目前我國多院區(qū)醫(yī)院文化建設尚屬于探索階段，未形成統(tǒng)一規(guī)劃；另一方面，由于各分院區(qū)學科設置差異、地域文化及人員學歷構成差異等原因，多院區(qū)醫(yī)院文化可能存在沖突，不能在短期內消除，文化融合難度較大。

3.3 未合理規(guī)劃學科設置

多院區(qū)學科設置是多院區(qū)同質化的又一重要影響因素。目前，有的多院區(qū)醫(yī)院學科設置缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，往往出現(xiàn)學科功能重疊或空白，學科布局缺乏前瞻性。一方面，多院區(qū)醫(yī)院分院區(qū)組建時間不同，受政策影響，主院區(qū)不能前瞻性統(tǒng)籌規(guī)劃每個分院區(qū)功能定位，從而使多院區(qū)醫(yī)院不能有效發(fā)揮其資源配置作用；另一方面，多院區(qū)醫(yī)院學科重新拆分或整合，需要綜合考慮多方面因素，包括學科人才、服務對象、設備信息等條件。目前主要采取某個學科帶頭人帶團隊進駐分院區(qū)建立學科，發(fā)揮主院區(qū)原有學科優(yōu)勢，但可能存在業(yè)務重疊，不能形成錯位發(fā)展，導致資源重復配置或浪費。

3.4 醫(yī)療服務水平參差不齊

各院區(qū)醫(yī)療服務水平同質化發(fā)展是同質化管理的最終目的，主要體現(xiàn)在醫(yī)療技術水平和醫(yī)療服務質量的同質化。一方面，由于分院區(qū)醫(yī)療技術水平比較薄弱，與主院區(qū)相比存在明顯差異，往往造成患者就醫(yī)體檢不佳；另一方面，缺少醫(yī)療服務質量同等化的考核標準。各分院區(qū)服務流程不一致，以及醫(yī)務人員服務水平參差不齊，可能導致不同院區(qū)醫(yī)療服務質量不均質等，影響多院區(qū)醫(yī)療服務水平同質化同步發(fā)展。

3.5 信息化共享程度要求增加

信息化建設是多院區(qū)醫(yī)院同質化管理的重要支撐條件，包括患者管理系統(tǒng)、財務管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)等。多院區(qū)信息互通互聯(lián)可以跨院區(qū)實現(xiàn)檢查檢驗結果、影像資料共享，各種臨床、教學、科研數(shù)據(jù)同步，有助于主院區(qū)對各院區(qū)運行情況實時了解、應用和分析。多院區(qū)信息化建設既要考慮跨院區(qū)的流程設計，又要考慮分院區(qū)的個性化需求。多院區(qū)醫(yī)院管理對信息化共享程度提出了更高的要求。

4 多院區(qū)醫(yī)院同質化管理建議

4.1 制定統(tǒng)一制度及流程標準，合理界定院區(qū)權責利關系

實現(xiàn)多院區(qū)一體化管理，同質化發(fā)展，必須由主院區(qū)醫(yī)院制定統(tǒng)一制度及流程標準，包括醫(yī)療質量、服務質量、醫(yī)院文化等方面，建立可量化評價指標，并以既定標準對各院區(qū)醫(yī)院進行統(tǒng)一規(guī)范化培訓。相同的制度和流程有利于實現(xiàn)各院區(qū)醫(yī)療服務質量的考核與比較，便于過程控制。各院區(qū)具有對部分服務流程標準的自主調整權，根據(jù)各院區(qū)實際適度調整。主院區(qū)權利不宜過度集中也不宜過度分散，這樣容易使分院區(qū)失去主動性或團結協(xié)作意識，可以采取垂直化與扁平化相結合策略，精簡組織機構，合理界定院區(qū)權責利關系，提高管理效率，促進院區(qū)同質化。

4.2 加強醫(yī)院文化建設，促進文化有效融合

多院區(qū)醫(yī)院文化融合需要從物質、行為、制度、精神四個方面統(tǒng)籌推進，文化建設具有長期性，需要循序漸進發(fā)展。第一，可以先從物質文化方面著手，將各院區(qū)標識、指引牌等保持與主院區(qū)一致，從外在環(huán)境上獲得歸屬感。第二，通過搭建文化平臺，成立專門的文化宣傳部門，宣傳主院區(qū)文化，最終形成文化認同。各院區(qū)在繼承主院區(qū)優(yōu)秀文化基礎上，也要結合實際不斷創(chuàng)新。

4.3 合理規(guī)劃學科設置，形成各院區(qū)錯位發(fā)展

多院區(qū)醫(yī)院學科合理規(guī)劃，實質上是指各院區(qū)學科在功能上可以形成互補，建立和發(fā)展特色優(yōu)勢學科。第一，多院區(qū)醫(yī)院學科設置要綜合考慮醫(yī)院總體戰(zhàn)略規(guī)劃、院區(qū)服務對象及醫(yī)療水平、學科群發(fā)展等方面因素，做到主次分明，形成錯位發(fā)展，提高資源利用效率。第二，新院區(qū)成立初期，以派駐、輪派專家到各分院區(qū)出門診、查房、組建團隊等形式，在分院區(qū)延伸主院區(qū)重點學科優(yōu)勢，可實現(xiàn)同質化發(fā)展，同時要有計劃培養(yǎng)學科人才，完成從“輸血到造血”的轉變。

4.4 加強人力資源統(tǒng)一管理，形成人員有序流動

多院區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務水平同質化，人力資源是關鍵要素。多院區(qū)醫(yī)院同質化管理離不開人力資源的統(tǒng)一調配和管理[4]。第一，主院區(qū)負責人力資源的統(tǒng)一安排和培訓，可以根據(jù)院區(qū)發(fā)展實際，通過多種形式實現(xiàn)人員有序流動，有利于發(fā)揮“傳幫帶”作用。第二，針對不同院區(qū)發(fā)展實際情況，在人員調配上適度傾斜，制定相應的激勵方法，以提高人員到各院區(qū)工作的積極性。

4.5 構建資源共享平臺，促進院區(qū)信息化建設

多院區(qū)醫(yī)院構建資源共享平臺，避免各院區(qū)形成信息孤島，減少信息不對稱帶來的資源浪費[5]，可在兩個方面著手：第一，搭建一體化的辦公平臺系統(tǒng)，各類信息均可在此系統(tǒng)上瀏覽和查詢，保證信息的同步性。同時，統(tǒng)一辦公平臺，可以一次性完成跨院區(qū)事項審批，減少重復操作，節(jié)約時間。第二，開發(fā)標準化業(yè)務系統(tǒng)，包括HIS 系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、財務管理系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等，有助于實現(xiàn)各院區(qū)醫(yī)療、財務、病歷等各類數(shù)據(jù)信息的互通互聯(lián)，提高共享程度，優(yōu)化管理流程。