我國家庭醫生服務簽約意愿相關因素的Meta分析*

——高亞娟 王蜜源 張鳳鑾 吳 欣

家庭醫生簽約服務是指以家庭醫生服務團隊為核心，以簽約方式建立家庭與全科醫生之間長期穩定的服務關系[1]。家庭醫生簽約服務是促進醫療衛生工作重心下沉的重要醫療模式[2]。本研究收集2010年1月1日-2020年8月1日公開發表的關于我國家庭醫生簽約服務意愿影響因素的文獻，對我國家庭醫生簽約意愿相關因素進行Meta分析，以期為家庭醫生服務模式在我國的發展提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索PubMed數據庫、Embase數據庫、Cochrane數據庫、中國知網數據庫(CNKI)、萬方數據庫、維普期刊數據庫中公開發表的關于我國家庭醫生服務簽約意愿相關因素的研究文獻，檢索時限為2010年1月1日-2020年8月1日。中文主題檢索詞為“家庭醫生”“簽約意愿”“相關/影響因素”；英文檢索詞為“Family Doctor Contract Service/General Practitioner Contract Service”“China/Chinese”“Influencing Factors/Risk Factors”。在上述各數據庫中進行交叉檢索以免遺漏，同時輔以手工檢索和文獻追溯法獲取更多相關文獻。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)國內外公開發表的2010年1月1日-2020年8月1日關于我國家庭醫生簽約意愿相關因素的文獻；(2)研究類型為橫斷面研究；(3)原始數據完整，可提取出家庭醫生簽約意愿率數據。

排除標準：(1)與研究目的無關的文獻；(2)對特殊人群簽約意愿的調查研究(如殘疾、失獨人群)；(3)重復發表、樣本量小(樣本量<30)、文獻可靠性低的研究。

1.3 文獻質量評價

采用美國醫療保健研究與質量局(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的橫斷面研究質量評價標準[3]，總計11個條目，分別為：(1)是否明確資料來源；(2)是否列出暴露組和非暴露組的納排標準；(3)是否有鑒別患者時間段；(4)研究對象是否連續；(5)評價者的主觀因素是否掩蓋了研究對象其他方面情況；(6)是否描述了任何為保證質量而進行的評估；(7)是否解釋了排除患者的理由；(8)是否描述了控制混雜因素的措施；(9)是否描述了缺失數據如何處理；(10)是否總結了患者的應答率；(11)是否描述了隨訪結果。若回答結果為“否”或“不清楚”計0分，為“是”計1分。0分～3分為低質量文獻，4分～7分為中等質量文獻，8分～11分為高質量文獻。

1.4 文獻篩選及資料提取

1.4.1 文獻篩選 遵從Cochrane協作網系統評價員手冊5.0.2版關于研究入選的方法，將不同數據庫檢索結果導入文獻管理軟件NoteExpress中，運用NoteExpress軟件題錄查重功能，刪除從各個數據庫導入的重復文獻，并通過閱讀題目及摘要對初步納入文獻進行第二次篩選；閱讀全文進行第三次篩選，確定最終符合納入標準的文獻。由兩名研究者獨立篩選文獻，兩人交叉核對結果，遇到分歧無法解決由第3名研究者裁定。

1.4.2 資料提取 提取納入研究的以下信息或數據：第一作者、發表時間、省份、地區、樣本量、簽約人數、研究因素等。

1.5 統計分析方法

運用Stata 15軟件進行統計分析，效應量采用家庭醫生簽約意愿的相關因素OR值及其95%CI進行描述。對納入文獻進行異質性檢驗，P≥0.1、I2<50%提示無明顯統計學異質性，采用固定效應模型；P<0.1、I2≥50%提示存在統計學異質性，選用隨機效應模型進行合并分析。通過比較固定效應模型與隨機效應模型合并的差異進行敏感性分析。發表偏倚使用漏斗圖及Egger's test法進行測評。

2 結果

2.1 檢索結果

初步檢索出3 828篇文獻，最終納入21篇文獻(20篇中文文獻，1篇英文文獻)，所有文獻均為橫斷面研究。累計調查人數23 727人，簽約人數共12 328人，簽約率為51.96%。6項調查在北方，15項調查在南方，共涉及全國11個省市。21篇文獻質量評價得分在4分～6分之間，屬于中等質量文獻。見表1。

2.2 Meta分析結果

異質性檢驗結果顯示，性別、年齡、文化程度、醫療費用支付方式、婚姻狀況、是否有慢病、對家庭醫生知曉度、社區首診接受度、戶口、家庭收入水平、職業、自評健康狀況存在顯著異質性(P<0.1)，采用隨機效應模型合并結果；民族因素不存在顯著異質性，采用固定效應模型合并結果(P>0.1)。Meta分析結果顯示，年齡、醫療費用支付方式、婚姻狀況、是否有慢病、對家庭醫生知曉度、社區首診接受度、民族、自評健康狀況是影響家庭醫生簽約意愿的相關因素，其中，年齡≥60歲、有醫療保險、有婚姻史、有慢病、知曉家庭醫生簽約服務、接受社區首診是家庭醫生簽約意愿的促進因素，民族為漢族、自評健康狀況好或者一般是家庭醫生簽約意愿的阻礙因素。

2.3 敏感性分析

采用固定效應模型和隨機效應模型對上述因素進行敏感性分析，結果顯示，不同模型合并OR值及其95%CI結果比較接近，表明本研究的Meta分析穩定性好。見表2。

2.4 發表偏倚估計

對納入文獻超過10篇的因素進行發表偏倚估計，性別、年齡、文化程度、醫療費用支付方式、是否有慢病、職業等6個因素納入文獻超過10篇，可以進行發表偏倚評估。在漏斗圖中，6個因素的漏斗圖散點幾乎均勻分布在軸線兩側，進一步采用egger test法進行定量分析，結果顯示，年齡因素(P=0.036)存在一定發表偏倚，性別(P=0.874)、文化程度(P=0.853)、醫療費用支付方式(P=0.188)、是否有慢病(P=0.741)、職業(P=0.425)不存在發表偏倚。

表1 納入文獻基本情況

表2 敏感性分析

3 討論

3.1 家庭醫生服務簽約意愿影響因素分析

建立居民和家庭醫生之間的簽約制度有利于建立穩定的醫患關系，引導患者有序就醫，提升衛生服務水平[25]。依據本研究結果，對家庭醫生服務簽約意愿促進和阻礙因素分析如下。

3.1.1 年齡≥60歲的人群家庭醫生服務簽約率更高 這類人群身體健康狀況逐漸發生變化，對自身身體健康狀況關注度越來越高，對醫療的需求隨之增加。有研究表明，在發達國家，越來越多的老年人罹患多種疾病，25%的65歲～69歲的老人和50%的80歲～84歲老人都同時患有兩種或以上慢性疾病。同時，由于老年人對社區衛生服務利用度高，所以老年人是初級衛生保健服務的重點關注人群[26]。

3.1.2 是否有醫療保險的人群家庭醫生服務簽約率不同 與無任何醫療保險的人群相比，我國有醫療保險的人群家庭醫生服務簽約率較高。醫療保險是一項社會保險制度，可以補償勞動者因疾病風險而造成的醫療損失，從而減輕醫療費用的負擔。家庭醫生簽約服務費可由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔。因此，有醫療保險的人群更傾向于簽約家庭醫生服務。

3.1.3 是否有婚姻史的人群家庭醫生服務簽約率存在差異 有過婚姻史的人群簽約率較高。相關研究[27]發現，不同婚姻狀態對個體健康狀況存在一定影響，主要表現在慢性病、自評健康、抑郁程度等多個健康指標。同時，有過婚姻史的人群更關注兩性健康、兩癌篩查(宮頸癌和乳腺癌)、養生保健、慢病防治管理、優生優育、兒童早期疾病防治(定期注射預防疫苗)等。家庭醫生服務可以逐漸建立與患者的伙伴關系，從而推動開展疾病防治、用藥咨詢和健康管理的步伐。

3.1.4 患有慢病人群家庭醫生服務簽約率較高 一方面, 慢病人群簽約后在用藥方面可以享受醫保報銷比例提高等優惠政策, 經濟負擔得以減輕；另一方面, 相比其他人群,慢病人群可以享受到更多的國家基本公共衛生服務和個性化健康管理服務[28]。慢病患者需要長期規范化管理，而慢病防治作為家庭醫生服務的重點核心內容，可不斷提高患者的慢病管理意識，進一步實現在家庭醫生服務框架下患者主動進行自我慢病管理的良性循環[29]。

3.1.5 家庭醫生服務情況知曉度高的人群更傾向簽約 知曉度反映了人群在記憶里追溯特定事物屬性的能力。家庭醫生服務的宣傳對于提高家庭醫生服務的簽約率具有積極作用。因此，加大家庭醫生服務的宣傳力度，讓社會各階層充分了解家庭醫生服務內涵具有重要意義。

3.1.6 是否接受社區首診的人群家庭醫生服務簽約率存在一定差異 社區首診制對家庭醫生服務簽約意愿產生了一定影響。社區首診接受度越高，簽約率越高。社區首診制度被稱為“守門人制度”，是家庭醫生制度的基礎和居民健康及衛生經費的保障[30]。居民身體出現健康狀況首先在社區醫院就診，無法解決的再轉診至醫院接受專科和住院治療，社區首診制在一定程度上起到了分診作用。社區衛生服務水平的不斷提高，使患者對社區首診接納度逐漸提高，從而進一步發揮了家庭醫生服務的優越性。

3.1.7 不同民族的家庭醫生簽約率存在一定差異 和少數民族相比，漢族人群的家庭醫生服務簽約率較低。民族這一影響因素所納入的兩篇文獻均來自烏魯木齊,烏魯木齊為多民族居住地，考慮與當地居民對家庭醫生服務知曉偏差或調查過程中存在語言交流障礙相關[20]。

3.1.8 自評健康狀況差異導致家庭醫生服務簽約率不同 自評健康狀況好或者一般的人群，家庭醫生服務簽約率較低。健康狀況良好的人群對于家庭醫生服務需求較低，因此簽約率不高。隨著自身健康狀況逐漸變差，簽約率會逐漸提高。

3.2 改進建議

針對本研究結果，提出應從居民角度出發，逐漸完善家庭醫生簽約服務政策的推廣和施行：(1)提高居民對于家庭醫生服務知曉率。通過簡單、易懂、可接受的宣傳方式，幫助居民了解家庭醫生服務簽約制度；(2)加強全科醫生醫學素質培養，提高社區衛生服務水平，完善補償機制，為年齡較大、罹患多種慢病的人群健康提供保障，促進服務的可持續發展；(3)完善社區首診制，細化治療疾病層次，吸引居民參與，逐步改變擔心社區衛生服務誤診心態；(4)努力挖掘和探索自評健康狀況良好人群的服務需求，進一步打造符合現代醫學模式的家庭醫生簽約服務。

3.3 本研究局限

雖然本研究嚴格按照納排標準篩選相關文獻進行Meta分析，但仍存在一定局限性：第一，本研究納入原始文獻均為橫斷面研究，無法確定家庭醫生服務簽約率與影響因素之間明確的因果關系，證據等級略低；第二，納入文獻的原始研究樣本量較小，不同研究樣本量差距較大，最大樣本量為2 886，最小樣本量為93，存在一定程度的異質性；第三，本研究沒有對特殊人群的家庭醫生服務簽約率進行分析，且納排標準較嚴格，在一定程度上影響了結局的外推性；第四，原始文獻質量不高，均為中等質量文獻，可能導致最終的合并結果存在一定的誤差偏倚。