右美托咪定對全髖關節置換術患者術后睡眠及鎮痛效果的影響

李晟貞，馮 苗，李 杰，黃 鑫，林成新

（廣西醫科大學第一附屬醫院麻醉科，南寧 530021）

睡眠是人體自然情況下反復發生的一種狀態，對于維持正常生理和心理功能極其重要。睡眠不足會引起個體的生理變化，例如免疫系統異常，心理疾病，新陳代謝變化和生活質量下降[1]。臨床觀察發現，骨科患者普遍存在著不同程度的睡眠障礙，在一項包含335 例骨科患者的睡眠質量研究中顯示，有86%的患者存在睡眠障礙，嚴重影響了患者的身心健康和術后康復[2]。骨科患者術后睡眠障礙的原因有很多，其中術后疼痛和體位不適是最主要的原因[3]。右美托咪定是一種新型的具有高度選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗炎、抗交感、抗焦慮等作用[4-5]。本研究旨在探討右美托咪定對全髖關節置換術患者術后睡眠質量和鎮痛效果的影響，以期提高骨科患者睡眠質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年5～10 月在廣西醫科大學第一附屬醫院骨科行全髖關節置換術擇期手術的患者，其中男33 例，女27 例，年齡26～75 歲，體重指數19.5～27.5 kg/m2，美國麻醉師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級。按隨機數字表法將患者分為研究組（D 組）和對照組（C組），每組30 例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究已取得本院醫學倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 病例納入及排除標準

納入標準：（1）年齡≥18周歲；（2）擇期擬行全髖關節置換術；（3）既往無精神疾病史或精神疾病家族史；（4）術前無睡眠障礙或痛覺過敏。排除標準：（1）患有嚴重肝、腎功能疾病或心血管疾病者；（2）術前需使用鎮靜催眠藥方可入睡者；（3）體重指數＞30 kg/m2者；（4）對右美托咪定過敏者；（5）不愿意配合本項臨床研究或無法進行有效溝通者。

1.3 方法

1.3.1 C 組 術前常規禁食禁飲，入手術室后常規監測無創血壓（BP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SPO2）、心電圖（ECG），采用腦電雙頻指數（BIS）進行麻醉深度監測，并行橈動脈穿刺監測有創血壓（IBP）。所有患者行全身麻醉復合患側髂筋膜阻滯：在超聲引導下行患側髂筋膜單次阻滯。患者取仰臥位，患肢稍外展，使用SonoSite便攜式超聲儀定位，選擇線陣高頻探頭，探頭頻率設置為6～12 MHz，探測深度設定為3～5 cm，常規消毒，探頭垂直放于髂前上棘位置，順時針旋轉探頭約20°向內側移動至髂前上棘與恥骨聯合的中外1/3處，掃查確定“領結”結構，包括縫匠肌、腹內斜肌、闊筋膜、髂筋膜和髂肌。采用平面內進針的方法，當針尖穿過闊筋膜和髂筋膜時，會感覺到兩次“突破感”，針尖最終在髂筋膜下方位置，回抽無血后，注入0.375%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca公司，批號：H20140764）30 mL，并觀察局麻藥向頭端的擴散情況，整個過程應始終保持進針路徑的可視化；所有患者以丙泊酚（四川國瑞藥業，批號：H20143253）、瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業，批號：H20030197）血漿靶控輸注（TCI）的方式進行靜脈快速誘導，其中丙泊酚2～4 μg/mL、瑞芬太尼2～4 ng/mL；BIS 控制40～60 后給予靜注順式苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥，批號：H20060869）0.2～0.25 mg/kg；肌松起效后行氣管內插管。麻醉機參數選擇容量控制通氣模式。根據血氣分析結果，將呼氣末二氧化碳分壓維持在4.66～5.99 kPa。手術切皮前1～5 min 靜脈注射芬太尼0.1 mg 加強鎮痛。麻醉維持用丙泊酚、瑞芬太尼TCI 泵注，術中維持BIS 值40～60。手術結束前30 min，靜注芬太尼（湖北宜昌人福藥業，批號：H42022076）0.1 mg 及托烷司瓊（山東齊魯制藥，批號：HB1P0013）5 mg。術畢送入麻醉恢復室觀察，蘇醒后拔出氣管導管，拔管后30 min接靜脈自控鎮痛（PCIA）并開啟術后鎮痛，生命征平穩后返回普通病房。術后鎮痛泵的單次追加劑量為3 mL，PCIA 劑量為3 mL，鎖定時間為30 min，總容量150 mL。C組PCIA藥物分別為曲馬多（德國Grunenthal 公司，批號：00748P）500 mg+芬太尼0.5 mg+托烷司瓊10 mg。

1.3.2 D組 麻醉操作方法同C組，在此基礎上，D組麻醉誘導時以0.6～1 μg/（kg·h）泵注，術中以0.3～0.5 μg/（kg·h）維持，并在手術結束前30 min，停止泵注右美托咪定。D 組PCIA 藥物為曲馬多500 mg+芬太尼0.5 mg+托烷司瓊10 mg+右美托咪定150 μg。

1.4 觀察指標

1.4.1 術后睡眠質量 分別于術前1 d 及術后1 d、2 d、3 d收集患者晨尿2 mL，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法檢測尿中6-羥基硫酸褪黑素（6-HMS）濃度，并在同一時間點對患者進行阿森斯失眠量表（AIS）評分。AIS總共有8個自評問題，包括入睡時間、夜間蘇醒、比期望時間早醒、總睡眠時間、總睡眠質量、白天情緒、白天身體功能、白天思睡等，適合評價近期的睡眠情況。前5個問題主要評估夜間的睡眠情況，后3 個問題主要評估對日間功能的影響情況。總分0～4 分表示無睡眠障礙，4～6 分表示可疑失眠，大于6分表示失眠，總分越高代表失眠情況越嚴重。

1.4.2 術后鎮痛指標 記錄拔管后30 min、術后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的靜息視覺模擬疼痛（VAS）評分、活動VAS評分。VAS評分0分表示完全無痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示劇烈疼痛。

1.4.3 麻醉藥用量及不良反應 記錄術后24 h 有效按壓次數、無效按壓次數、PCA 用藥量。觀察患者術后不良反應的發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者6-HMS濃度和AIS評分的比較

兩組患者術前1 d 和術后3 d 尿中6-HMS 濃度和AIS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；D組術后1 d、2 d尿中6-HMS明顯高于C組，AIS評分明顯低于C組（均P＜0.05），見表2、表3。

2.2 兩組術后鎮痛效果的比較

兩組患者拔管后30 min靜息、活動VAS評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h，D 組靜息VAS 評分明顯低于C組（P＜0.05），見表4。兩組患者拔管后30 min、術后24 h、術后48 h活動VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），D 組術后3 h、6 h、12 h 活動VAS 評分明顯低于C 組（均P＜0.05），見表5。兩組患者術后24 h無效按壓次數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），D 組有效按壓次數和PCA 用藥量明顯少于C組（均P＜0.05），見表6。

表2 兩組患者不同時間點6-HMS濃度比較 pg/mL，

表2 兩組患者不同時間點6-HMS濃度比較 pg/mL，

表3 兩組患者不同時間點AIS評分比較 分，

表3 兩組患者不同時間點AIS評分比較 分，

表4 兩組患者不同時間點靜息VAS評分的比較 分，

表4 兩組患者不同時間點靜息VAS評分的比較 分，

表5 兩組患者不同時間點活動VAS評分的比較 分，

表5 兩組患者不同時間點活動VAS評分的比較 分，

表6 兩組患者術后24 h PCA用藥量、有效和無效按壓次數的比較

表6 兩組患者術后24 h PCA用藥量、有效和無效按壓次數的比較

2.3 兩組患者不良反應發生率的比較

所有患者術后均無嚴重不良反應。兩組總不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表7。

表7 兩組患者不良反應的發生率 n（%）

3 討論

研究表明，右美托咪定可作用于腦干藍斑（LC）α2受體，產生鎮靜作用；雖然鎮靜不等于睡眠，但是鎮靜藥物可以誘導睡眠；與其他鎮靜藥物有所不同，右美托咪定可以通過促進內源性睡眠途徑發揮鎮靜作用，產生一種近似生理睡眠的狀態[6]。此外，有研究認為，視前下丘腦在右美托咪定誘導的鎮靜中起著重要的作用[7]。研究發現，對于非機械通氣的ICU患者，右美托咪定是一種安全且有效的鎮靜藥物，在不增加呼吸抑制的同時，可以有效增加睡眠時間，改善睡眠效率[8]。同時，Wu 等[9]發現，對于非心臟手術后的ICU非機械通氣患者，預防性低劑量的右美托咪定0.1 μg/（kg·h）輸注，可以改善患者整體的睡眠質量。

褪黑素主要由人類和哺乳動物的松果體分泌，除松果體外，視網膜、淚腺、皮膚也可以產生少量的褪黑素[10]。褪黑素的合成和分泌受光周期的制約，人和動物白天的光照信息可通過視網膜、視神經傳遞到視交叉上核抑制褪黑素的分泌，夜間開始分泌量逐漸增多，并于凌晨2:00～4:00到達高峰[11]。褪黑素的經典降解途徑發生于肝臟，經過一系列的生化反應最終轉化為6-HMS，并隨尿液排出[12]。因此，夜間褪黑素分泌的總量和峰值可以由晨尿中的6-HMS的濃度來反映。本研究中，D組患者術后1 d、2 d 尿中6-HMS 濃度高于C 組，AIS 評分低于C 組（均P＜0.05），說明右美托咪定具有改善患者睡眠的作用，這與曹國平等[13]的研究結論一致。值得注意的是，本研究中兩組患者術后3 d 的6-HMS 濃度和AIS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可能原因是術后鎮痛泵在術后48 h 之內會被病房護士撤掉，右美托咪定對睡眠質量的改善并沒有更加長久的影響。

右美托咪定的鎮痛機制目前尚未明確，有研究表明，右美托咪定復合阿片類藥物用于術后鎮痛，可減少阿片類藥物的使用，增強阿片類藥物的鎮痛效果，從而減少不良反應的發生[14-15]。根據文獻報道，右美托咪定可在3 個方面產生鎮痛作用：（1）外周，抑制外周神經中的C 纖維和A 纖維的作用而產生鎮痛效果；（2）脊髓，作用于脊髓突前膜和后膜的α2受體，抑制去甲腎上腺素（NE）的釋放，使細胞超極化，抑制疼痛信號的傳遞；（3）脊髓以上，作用于藍斑α2受體，抑制突觸前膜P 物質和其他傷害性肽類的釋放，從而抑制脊髓背角傷害性刺激的傳遞，終止疼痛信號轉導[16]。本研究中D組患者術后VAS評分明顯降低（P＜0.05），說明右美托咪定具有輔助增強芬太尼鎮痛的作用。此外，D 組患者術后24 h有效按壓次數、PCA 用藥量均較C 組更少（均P＜0.05），進一步說明D 組術后鎮痛效果優于C 組，右美托咪定能夠減少患者對阿片類藥物的使用，使患者獲得更加滿意的鎮痛效果。

綜上所述，右美托咪定復合芬太尼術后鎮痛，可以有效改善全髖關節置換術患者術后睡眠質量，增強術后鎮痛效果，值得臨床推廣。