MRI聯合超聲成像評價類風濕性腕關節炎患者關節活動度的價值

胡洋揚，李詠梅，常景建

（江蘇省鹽城市第三人民醫院，鹽城 224001）

類風濕性腕關節炎是以腕關節內滑膜炎性反應為主，可導致腕關節活動度受限的自身免疫性疾病[1]。資料顯示，我國類風濕性腕關節炎患病率約為0.5%，女性患病率為男性的2.4倍[2]。類風濕性腕關節炎發病之初以關節晨僵、關節酸痛為主，病情進展后可表現為關節活動困難，甚至腕關節活動能力喪失，故腕關節活動障礙是其臨床主要表現[3]。超聲和MRI 均是類風濕性腕關節炎關節活動度評估的常用手段，其以無創、便捷、迅速等優點得到臨床認可[4-5]。但關于超聲聯合MRI 成像應用于類風濕性腕關節炎患者關節活動度評估的臨床研究較為少見。鑒于此，本研究分析MRI聯合超聲成像在類風濕性腕關節炎患者關節活動度評價中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年1～10 月收治的50 例類風濕性腕關節炎患者為研究對象，其中男27 例，女23 例，年齡（56.34±3.81）歲，病程（4.12±0.89）年。病例納入標準：（1）所選病例均符合ACR/EULAR的類風濕性腕關節炎分類標準和評分標準，均行腕關節MRI檢查、腕關節超聲檢查和腕關節疾病活動度評分（DAS28）；（2）年齡≥18 歲；（3）病例資料完整。排除標準：（1）合并其他關節炎類疾病；（2）合并其他免疫系統疾病；（3）近期有腕關節骨折等外部損傷史或肢體運動功能障礙類疾病；（4）妊娠期或哺乳期婦女。依據腕關節DAS28 評分[6]結果分組：極難活動度組（12 例，DAS28 評分≤2.6 分）、低活動度組（16例，2.6分＜DAS28評分≤3.2分）、中活動度組（12 例，3.2 分＜DAS28 評分≤5.1 分）、高活動度組（10 例，DAS28 評分＞5.1 分）。4 組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法[7-8]所有病例均行腕關節MRI檢查、腕關節超聲檢查。腕關節MRI檢查。采用GE Signa HDx 3.0 T MR掃描儀，取仰臥位，雙手上舉，肘正中靜脈留22 號置針穿刺并三通連接管接高壓注射器，以釓塞酸二鈉為對比劑，注射劑量為0.025 mmol/kg，注射速度1 mL/s。MRI 序列：冠狀位脂肪抑制T2WI 掃描，參數設置為TR/TE/層厚/層間距/ETL/FOV/矩陣/信號平均采集次數=3 800 ms/90 ms/5 mm/1 mm/4/380 mm×380 mm/320×256/4；冠狀位T1WI 掃描，參數設置為TE/TR/反轉角/FOV/層厚/層數/層間距/激勵次數=2～20 ms/300～600 ms/15°/400 mm×400 mm/8 mm/24/0 mm/2。腕關節超聲檢查。頻率設置7～12 MHz，患者取仰臥體位，將儀器設置為骨骼肌肉低速血流檢測模式，以清晰顯示腕關節部位，對超聲滑膜增生、骨侵蝕、關節積液等病變情況進行觀察。

1.3 觀察指標 MRI 數據傳入GE healthcare 血流動力學軟件，采用Tofts 模型進行處理，利用半定量模型計算T1灌注半定量參數，包括血液滲漏到血管外細胞外間隙速率（Ktrans）、血液從細胞外間隙滲回血管的速率（Kep）、對比劑細胞外間隙容積分數（Ve）、對比劑血漿容積分數（Vp），采用曾偉科等[9]方法進行MRI 成像評分，即MRI 成像評分=Kep*Ktrans/Ve*Vp。按照4級半評分法[10]對患者腕關節超聲半定量評分進行測算，具體方法如下：（1）滑膜增生：正常（0 分）；滑膜增生局限關節面（1 分）；超過骨面（2分），延伸至骨干（3 分）。（2）滑膜內血流信號：正常（0 分）；單一信號（1 分）；信號＜50%滑膜面積（2分）；信號≥50%滑膜面積（3 分）。（3）骨侵蝕：無（0分），骨皮質表面粗糙（1 分），明顯骨缺損（2 分），大面積骨缺損（3 分）。（4）關節間隙：正常（0 分），稍增大（1 分），增大（2 分），嚴重增大（計3 分）。抗CCP抗體采用乳膠免疫比濁法測定，類風濕因子（RF）和超敏c-反應蛋白（hs-CRP）采用免疫透射比濁法檢測，檢測按規定開展室內質控，并按照試劑盒說明書進行。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表述，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 法分析。采用Spearman 秩相關性法進行相關性分析。將MRI成像評分、超聲成像評分作為協變量進行二元Logistic回歸分析，擬出Logistic回歸方程后即可得出聯合預測因子，利用聯合預測因子與活動度評級結果作出聯合診斷受試者工作特征曲線（ROC曲線），分別計算各分級指標真陽性率與假陽性率之差即為約登指數，約登指數最大者定義為最佳篩查陽性界值，即為閾值。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 類風濕性腕關節炎病例的MRI 影像學表現分析 50例患者均表現出腕關節活動度受限，關節滑膜增厚是主要影像學表現，且滑膜多呈條帶狀，部分病例表現為腕骨邊緣性侵蝕，腕骨骨髓水腫等影像學表現。在MRI 影像學表現上，T1WI、T2WI 均呈稍高信號或高信號，增強后信號強化，見圖1、圖2。

2.2 類風濕性腕關節炎病例的超聲影像學表現分析 超聲腕部滑膜增厚主要表現為關節腔內低回聲，移位或壓縮。手腕部關節積液的超聲表現為關節間隙擴大，且呈帶狀或條狀無回聲區，有絨毛樣突起。手腕部骨侵蝕的超聲表現為連續性中斷或缺損，見圖3。

圖1 類風濕性腕關節炎病例MRI影像學表現（女性，58歲，關節中活動度，DAS28評分3.8分）

圖2 類風濕性腕關節炎病例MRI影像學表現（男性，63歲，關節極難活動度，DAS28評分1.8分）

圖3 類風濕性腕關節炎病例的超聲影像學表現

2.3 MRI 成像評分、超聲成像評分與DAS28 評分及病情相關指標的相關性分析 極難活動度組、低活動度組、中活動度組、高活動度組的MRI 成像評分、超聲成像評分、RF、CRP、抗CCP抗體比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。MRI 成像評分和超聲成像評分均與DAS28 評分、RF、CRP、抗CCP 抗體呈正相關關系（P＜0.001），見表1、表2。

2.4 MRI 聯合超聲成像評分在關節活動度評估中的效能 ROC曲線顯示，以MRI聯合超聲成像評分鑒別極難活動度與低活動度、低活動度與中活動度、中活動度與高活動度的準確率、敏感性，特異性均在80%以上，見表3～表5，圖4～圖6。

表1 不同DAS28評分病例組的MRI成像評分、超聲成像評分、病情相關指標比較

表1 不同DAS28評分病例組的MRI成像評分、超聲成像評分、病情相關指標比較

表2 MRI成像評分、超聲成像評分、病情相關指標與DAS28評分的相關性分析

表3 MRI成像評分聯合超聲成像評分在鑒別極難活動度與低活動度腕關節炎活動度分級的效能分析

表4 MRI成像評分聯合超聲成像評分在鑒別低活動度與中活動度腕關節炎活動度分級的效能分析

表5 MRI成像評分聯合超聲成像評分在鑒別中活動度與高活動度腕關節炎活動度分級的效能分析

圖4 MRI 成像評分聯合超聲成像評分對腕關節炎極難活動度與低活動度鑒別的ROC曲線

圖5 MRI 成像評分聯合超聲成像評分對腕關節炎低活動度與中活動度鑒別的ROC曲線

圖6 MRI 成像評分聯合超聲成像評分對腕關節炎中活動度與高活動度鑒別的ROC曲線

3 討論

臨床研究認為類風濕性腕關節炎患者初期表現為腕關節滑膜炎性反應，隨后因炎性細胞浸潤導致新生血管大量形成，進而形成關節腔內的血管翳，血管翳出現可導致關節軟骨破壞和成骨功能細胞損傷，最終引起腕關節功能障礙和腕關節活動度受限[11]。故對類風濕性腕關節炎關節活動度進行評估，尤其對于臨床藥物應用具有重要的意義。

隨著近年來超聲、MRI 等影像學技術發展，超聲、MRI等影像學技術的半定量檢測技術被應用于類風濕性腕關節炎患者關節活動度診斷。如肌骨超聲半定量分級技術就可通過高頻超聲技術對腕關節軟組織和骨架進行有效觀察，從而發現關節病變程度及關節活動受限情況[12]。再如動態增強MRI半定量技術可應用國際類風濕磁共振評分系統（OMERACT RAMRIS）的相關參數對腕關節炎活動度進行評價[13]。目前已經根據MRI 動態檢測參數建立了類風濕磁共振評分系統，其通過測量血液滲漏到血管外細胞外間隙速率、血液從細胞外間隙滲回血管的速率、對比劑細胞外間隙容積分數、對比劑血漿容積分數等參數來反應關節活動度、血流動力學等情況，已經被廣泛應用于關節病變的臨床評估[14-15]。本研究結果顯示，極難活動度組、低活動度組、中活動度組、高活動度組的MRI成像評分、超聲成像評分比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05），且MRI 成像評分、超聲成像評分均與DAS28 評分、RF、CRP、抗CCP抗體呈正相關關系（P＜0.05）。另外本院觀察了MRI 評分聯合超聲成像評分評估關節炎活動度的效能顯示，以MRI聯合超聲成像評分鑒別極難活動度與低活動度、低活動度與中活動度、中活動度與高活動度的準確率、敏感性，特異性均在80%以上，提示MRI聯合超聲成像在類風濕性腕關節炎患者關節活動度程度中具有較高臨床價值。MRI 成像評分、超聲成像評分均為半定量技術，其受到評估者主觀因素的影響，二者聯合在一定程度上可避免單純MRI 成像評分和單純超聲成像評分的主觀因素所帶來的影響[16]；另外，超聲技術和MRI 技術在類風濕性關節炎各種病變診斷中互有優勢，MRI 對髕上囊積液、滑膜增厚的鑒別診斷較為敏感，而超聲在關節邊緣性侵蝕破壞等的鑒別診斷中更有優勢，故二者聯合診斷敏感性更高[17]。目前臨床主要以DAS28 評分系統評估類風濕性關節炎患者關節活動度及病情嚴重程度，但該方法具有一定主觀性，需臨床觀察壓痛、腫脹關節數以及患者自身評價，而唯一客觀檢測指標ESR特異性不高。MRI 成像評分和超聲成像與侵入性滑膜穿刺方法不同，成像不僅無感染或標本不合格風險，且可準確客觀觀察滑膜炎癥浸潤、基質活化、關節水腫增生、血管翳等病理過程，對評估類風濕性腕關節炎患者的關節活動度具有較高診斷效能。

綜上所述，MRI 成像評分、超聲成像評分與類風濕性腕關節炎患者的關節活動度存在相關性，且MRI 聯合超聲成像在類風濕性腕關節炎患者關節活動度程度中具有較高臨床價值。