軟通道引流術與神經內鏡血腫清除術治療慢性硬膜下血腫的療效及對氧化應激的影響

鄧 偉，王昌盛，錢志坤，馮 旌

（南通大學附屬瑞慈醫院神經外科，南通 226000）

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經外科常見病，以老年人為高發群體，其發生率占所有顱內血腫的10%[1]，該癥具有起病隱匿、病程長、致殘率高的特點，若不及時診治，血腫長時間壓迫腦血管后易引起嚴重并發癥。手術是治療CSDH 首選方法，手術方法包括骨瓣開顱血腫清除術、微創穿刺引流術、軟通道引流術、神經內鏡血腫清除術等，不同手術療效不一。軟通道引流術和神經內鏡血腫清除術均是治療CSDH 的微創術式，其較傳統開顱血腫清除術具有創傷小、恢復快、預后佳等優點[2]。但何種微創術式治療CSDH 更具優勢，臨床尚無統一標準。因此，本研究旨在對比軟通道引流術與神經內鏡血腫清除術在CSDH患者中的治療效果及對患者氧化應激的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012 年3 月至2018 年3月南通大學附屬瑞慈醫院收治的78例CSDH患者的臨床資料。病例納入標準：（1）符合CSDH診斷標準[3]，經CT或MRI確診；（2）年齡60～90歲；（3）病程＞3 周，有明確頭部外傷史；（4）格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分≥8 分；（5）手術指征明確。排除標準：（1）凝血功能障礙；（2）手術空間小，無法容納神經內鏡；（3）合并其他嚴重顱腦病變，如腦梗死、腦血栓、腦疝、惡性顱腦腫瘤等；（4）存在器官功能衰竭；（5）精神異常、智力障礙、肢體殘疾；（6）入組前有他汀類藥物治療史；（7）有顱腦手術史。將78 例患者根據不同手術方案分為對照組和觀察組，每組39例。對照組中男23例，女16例；年齡60～87歲，平均（72.59±4.86）歲；病程1～4 個月，平均（2.16±0.34）個月；血腫量104～243 mL，平均（165.73±9.51）mL；單側血腫22 例，雙側血腫17 例。觀察組中39 例，男25 例，女14 例；年齡62～90 歲，平均（73.89±5.01）歲；病程1～5 個月，平均（2.25±0.41）個月；血腫量112～251 mL，平均（169.54±9.86）mL；單側血腫24 例，雙側血腫15 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫學倫理委員會審批，患者及家屬對手術知情且同意。

1.2 方法 對照組實施軟通道引流術，采用局部麻醉，取仰臥位，明確穿刺點（術前CT 定位血腫最大層面中后1/3處與頭皮相交位置），注意避開重要功能區及血管。以穿刺點為中心作長2 cm切口，切開頭皮至顱骨，剝離骨膜，采用醫用打孔電鉆作直徑為1 cm 的骨孔，鉆透顱骨，以“十”字形切開硬腦膜和血管包膜，電凝止血，沿硬腦膜切口將14 號硅膠軟管置入硬膜下腔，若見血性引流液流出則緩慢進管至血腫腔遠端，置管深度為5～10 cm，確定引流通暢縫合切口，固定引流管，并連接引流裝置。術后動態復查頭顱CT，觀察血腫變化，若術后血腫殘余量＜10 mL則拔除引流管。

觀察組實施神經內鏡血腫清除術，體位與對照組一致，建立靜脈通道，予以全麻，根據顱腦CT 定位血腫最密集處，并在此處取長4～5 cm 切口，使用銑刀作2.5～3.0 cm 骨窗，以“十”字形將硬腦膜和血管包膜切開，電凝止血。直視下用吸引器吸出骨孔下血腫，經骨孔置入外徑2.8 mm 軟性纖維內鏡（STORZ公司制造）至血腫腔內，采用一邊吸引一邊沖洗方式沿纖維內鏡工作通道清除硬膜下血腫及其腔內纖維樣絮狀物，內鏡引導下突破纖維分隔，連接醫用三通，以濃度0.9%NaCl 溶液沖洗血腫腔，直至沖洗液變成清亮無色停止，留置引流管，見無活動性出血退鏡，使用明膠海綿封閉骨孔，縫合，還納骨瓣，2 h后復查頭顱CT觀察血腫清除情況，術后若無再出血則考慮拔除引流管，若出現再出血或血腫殘留，可適當延長引流管留置時間。兩組手術均由同一組具備豐富臨床經驗醫師完成。

1.3 療效評估標準 參考相關標準[4]對療效予以評估，治愈：臨床癥狀全部消失，復查頭顱CT 見血腫完全清除；顯效：臨床癥狀基本消失，復查頭顱CT見血腫清除90%以上；有效：臨床癥狀有所改善，復查頭顱CT見血腫清除75%以上；無效：臨床癥狀無改善或加重，復查顱腦CT血腫清除≤75%。治療總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 觀察指標（1）手術相關指標：記錄手術時間、引流管留置時間、住院時間、術中出血量、血腫清除率，血腫清除率=（1-術后血腫面積/術前血腫面積）×100%。（2）氧化應激指標：采集患者術前1 h、術后 7 d空腹肘靜脈血4 mL，離心，取上層血清，谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）采用比色法測定，丙二醛（MDA）采用硫代巴比妥酸比色法測定，超氧化物歧化酶（SOD）采用酶速率法測定，試劑盒均購自沈陽萬類生物科技有限公司。檢測過程嚴格按照試劑盒說明書進行操作。（3）并發癥發生情況：術后3 d復查頭顱CT，觀察顱內感染、硬膜下出血、硬膜下積液、顱內積氣等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0 軟件處理數據，計數資料用百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組引流管留置時間、住院時間明顯短于對照組，術后7 d血腫清除率高于對照組（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組氧化應激指標比較 術前，兩組MDA 含量和GSH-Px、SOD 活性比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后7 d，觀察組MDA 含量低于對照組，GSH-Px 和SOD 活性高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組臨床療效比較 兩組治療總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組并發癥情況比較 兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表1 兩組手術相關指標比較

表1 兩組手術相關指標比較

表2 兩組術前、術后7 d血清GSH-Px、MDA、SOD比較 μg/L，

表2 兩組術前、術后7 d血清GSH-Px、MDA、SOD比較 μg/L，

與本組術前比較，*P＜0.05。

表3 兩組治療總有效率比較 n（%）

表4 兩組并發癥發生率比較 n（%）

2.5 典型病例 患者1，女，72 歲，跌倒傷及頭部4周后，因頭痛、嘔吐、意識不清入院，GCS為13分，行頭顱CT 平掃，診斷為右側額顳頂部CSDH，行全麻神經內鏡血腫清除術，術后1 d經CT檢查顯示血腫消失，見圖1。

患者2，女，76歲，重物撞擊頭部7周后因頭痛、嘔吐、復視、肢體障礙、意識不清入院，GCS為11分，行頭顱CT 平掃，診斷為左側額顳頂部CSDH，局麻后行軟通道引流術，術后1 d經CT檢查顯示血腫消失，見圖2。

圖1 患者1術前、術后CT影像圖

圖2 患者2術前、術后CT影像圖

3 討論

CSDH 指顱腦損傷超過3 周后，顱內出血血液在硬腦膜下腔積聚，并引發一系列癥狀，主要表現為頭痛、嘔吐、顱內壓增高及意識障礙等，且易引發腦卒中、腦萎縮、腦疝，威脅患者生命。外科手術是治療CSDH 的重要手段，手術目的在于有效清除血腫，盡可能減少神經功能損傷。

目前，微創手術是治療CSDH主流，軟通道引流術指在CT引導下使用硅膠軟管進行血腫穿刺引流的治療方法，該手術可有效清除血腫；由于硅膠軟管質地柔軟，加之硬膜下血腫本身的占位效應，置入軟管時可減輕腦組織損傷，尤其適用于重要功能區或深部長橢圓形血腫清除。林慶喜等[5]研究結果提示，軟通道技術治療CSDH 安全可靠、簡單易行、療效佳。但高宇平等[6]研究發現，CSDH患者術后血腫復發率約為5%，尤其是老年患者，血腫復發率更高，考慮其原因與老年人腦萎縮、血腫殘留、新鮮出血有關。由于軟通道引流術難以顯露血腫位置，置入引流管和血腫清除均屬盲目操作，增加了血管損傷和血腫殘余風險；另外，軟通道引流術后必須保留引流管，二次拔管易引起顱內感染，影響術后恢復。針對分隔型CSDH，術中引流不暢，術后發生硬膜下積液風險高，增加二次手術概率。

神經內鏡清除術可借助神經內鏡多角度鏡頭觀察血腫腔，同時可觀察細微神經解剖結構，擴大術野，顯露血腫位置；由于其具備較好照明系統，因此能更清楚的顯露血腫腔各個角落，更精確清除血腫，提高血腫清除率，減少積血殘留。在內鏡引導下，可進行同步血腫吸出和反復沖洗，并可指引吸引器達血腫腔各個部位，進一步清除殘余血腫。即便是對于較難處理的分隔型CSDH，神經內鏡下血腫清除術也能突破纖維隔而有效吸出血腫。神經內鏡血腫清除術中可電凝止血，同時能避免盲目抽吸血腫，止血成功性高[7]。戴黎萌等[8]研究結果表明，與傳統血腫清除術比，神經導航內鏡下血腫清除術治療CSDH 血腫完全清除率高，血腫復發率更低。

本研究將兩種術式應用于CSDH 治療中，結果顯示，兩組患者手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組血腫清除率顯著較對照組高，引流管留置時間及住院時間明顯短于對照組（均P＜0.05）。提示神經內鏡血腫清除術血腫清除更徹底，可縮短引流管留置時間，更利于術后恢復，原因與神經內鏡清除術術野清晰，血腫清除更為精準有關。兩組治療總有效率，差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩種手術治療CSDH 療效相當，與胡濤等[9]研究結果基本相符。

研究發現，顱內血腫可引起線粒體氧化呼吸鏈功能障礙，促進氧自由基生成，神經細胞結構中脂質與氧自由基發生氧化反應，可破壞細胞結構，并引起氧化應激損傷[10-11]。MDA作為脂質氧化損傷敏感指標，其血清水平可反映顱內出血嚴重程度[12]。GSH-Px、SOD 具有強效抗氧化作用，而血腫發生后，產生的氧化代謝產物可使上述物質過度消耗，從而引起氧化/抗氧化失衡[13]。本研究中，兩組術后GSH-Px、MDA、SOD 水平均較術前有所改善，觀察組術后指標情況明顯優于同期對照組（均P＜0.05），提示神經內鏡血腫清除術能更有效改善患者氧化應激反應，考慮原因為該術式對血腫的清除率較高，可最大限度減少氧自由基產生，保護腦組織內環境穩定，維持中樞神經系統生理狀態，減輕氧化應激損傷；另一方面，該術式視野良好，操作更精準，對血管等組織損傷較小，可能也是減輕氧化應激反應的原因。顱內感染、硬膜下積液、硬膜下出血、顱內積氣是CSDH術后常見并發癥，其發生與手術操作、手術方式、年齡、慢性腦萎縮等原因有關[14-15]。本研究顯示，兩組僅少數患者出現并發癥，發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩種術式均具有較高安全性。雖然神經內鏡血腫清除術具有諸多優勢，但對術者手術技巧要求高，且要求術者熟悉掌握顱內解剖結構，因此學習曲線較長。

綜上所述，軟通道引流術與神經內鏡血腫清除術治療CSDH 的療效及安全性相當，但在提高血腫清除率，縮短恢復時間，減輕氧化應激反應方面，神經內鏡血腫清除術更有優勢，具有更高臨床價值。