改良耳后反S形雙瓣技術在電子耳蝸植入術中的臨床效果分析

張 雄

（四川省攀枝花市中西醫(yī)結合醫(yī)院耳鼻喉科，攀枝花 617000）

人工耳蝸（cochlear implantation，CI）屬一種聲—電轉換電子裝置，又可按CI贗復物（cochlear prostheses）定義。其工作原理是通過將于環(huán)境中分布的機械聲信號向電信號轉換，并將此種信號向患者耳蝸中傳入，繞過呈損傷狀態(tài)的毛細胞，對患耳于不同位置殘存的聽覺神經纖維形成刺激，進而使神經沖動產生，發(fā)揮促聽覺重建和恢復的作用。同時，其也為特殊生物醫(yī)學工程裝置，可為聽力損失患者言語交流及聽力能力恢復創(chuàng)造條件。近年來，電子耳蝸植入技術日趨完善，指征不斷放寬，手術安全性漸引起臨床廣泛關注[1]。輕型并發(fā)癥包括暫時性面癱、皮瓣血腫等，重型嚴重感染、皮瓣壞死、膽脂瘤等。據(jù)報道，術中耳后切口選擇方式不同，也會對預后產生明顯影響[2]。本研究探討在電子耳蝸植入術中應用改良耳后反S形雙瓣技術的臨床效果及對皮瓣和肌骨膜瓣血供情況的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年6 月至2019 年6 月四川省攀枝花市中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的80 例（83 耳）電子耳蝸植入患者作為研究對象，隨機分為觀察組（40例，42耳）和對照組（40例，41耳）。觀察組中男28 例，女12 例，年齡1～74 歲，平均（15.92±2.61）歲；先天性耳聾29 例，后天性11 例，其中左耳28 例，右耳10 例，雙耳2 例。對照組中男25 例，女15 例，年齡1～72歲，平均（15.87±2.72）歲；先天性耳聾31例，后天性9 例，其中左耳27 例，右耳12 例，雙耳1 例。兩組性別、年齡、疾病類型等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 病例納入及排除標準 納入標準：（1）重度或極重度感音神經性耳聾，與CI 植入工作指南[3]要求符合；（2）心理行為正常、精神智力發(fā)育正常。排除標準：（1）嚴重心理、精神、行為、智力障礙者；（2）聽神經中斷或缺如；（3）內耳嚴重畸形；（4）有各種手術禁忌證，如心臟病、凝血功能障礙等，不具實施手術的條件。

1.3 方法 對照組采用經耳后S 形切口實施電子耳蝸植入術。手術步驟：取耳后S 形切口，將皮膚、皮下組織切開，使乳突開放，將圓窗膜充分暴露，在圓窗膜的前下方區(qū)域，對骨質磨除，以將耳蝸底鼓階開放。在對窗膜開放前，應用生理鹽水，對血液和骨粉沖洗。在對窗膜開放后，用10 mg 地塞米松完成沖洗操作，浸潤1 min，植入電極后，取小塊肌肉或筋膜對耳蝸開窗處做封閉處理，以對電極固定，后對皮膚逐層縫合。術中實施電極阻抗測試操作，阻抗呈正常顯示后，結束手術。

觀察組采用改良耳后反S形雙瓣技術實施電子耳蝸植入術。手術步驟：常規(guī)備皮，在開展手術前1 h，取抗生素常規(guī)滴注，對感染進行防范，全麻下開展電子耳蝸植入術操作，消毒鋪巾。經耳后入路，取腎上腺素混合液、利多卡因、生理鹽水經皮膚、皮下注射，以使術中出血最大程度減少。對與耳后溝距離1 cm處位置進行精準定位，取改良反S形皮膚切口；向后將皮瓣作分離處理后，有效翻起，將皮下顳、枕肌充分暴露，反向將枕肌及顳肌切開，至顱骨骨折處，對顳枕肌作鈍性分離操作，將顱骨暴露，促交叉重疊的肌骨膜瓣和皮瓣形成，依據(jù)電子耳蝸植入體大小，用大號切割鉆做骨槽和骨床。切除乳突部分后，將面后隱窩打開，對砧骨短突暴露，使面后隱窩擴大，至鐙骨和圓窗龕顯露，在圓窗龕前下區(qū)域1 mm 位置，用低速顯微手鉆實施打孔操作。在耳蝸開窗處，取地塞米松注射液作浸沒處理，將電極輕柔精準植入，并用約2 mm 的小肌肉塊對骨性開窗周圍及電極處填塞，避免骨粉及血液進入。對植入體和電極固定，作充分止血處理，將術腔逐層關閉，應用3.0可吸收縫線對肌肉層進行縫合，應用4.0 縫線對皮膚外層縫合，取引流條于術腔放置，在次日，將引流條拔出。手術要點：將術區(qū)充分暴露，取型號適宜的切割鉆做粗磨處理后，應用金鋼鉆進行止血，把術區(qū)骨床邊緣位置磨光。做充分止血操作，含枕肌切緣及顳肌止血，以對血腫進行防范。分層對肌骨膜瓣和皮瓣縫合，將電子耳蝸植入體充分覆蓋，見圖1。

1.4 觀察指標（1）對比兩組臨床治療總有效率；對比兩組治療后助聽言語識別率、左及右耳純音聽閾。（2）對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 療效標準 痊愈：療后耳鳴及耳聾癥狀均消失，聽閾呈正常恢復，1 月內未見復發(fā)現(xiàn)象，言語識別率在80%及以上；顯效：治療后耳鳴及耳聾癥狀均明顯改善，聽力改善在25 dB及以上，言語識別改進在25%及以上；有效：療后耳鳴及耳聾癥狀均明顯改善，聽力改善在15 dB及以上，言語識別改進在10%及以上；無效：未及上述標準。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，以P＞0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

圖1 電子耳蝸植入體手術步驟

2 結果

2.1 總有效率比較 觀察組總有效率為97.50%，明顯高于對照組的70.00%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組總有效率比較 n(%)

2.2 兩組聽力、語言功能改善情況比較 觀察組治療后，助聽言語識別率高于對照組，左右耳純音聽閾均低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組聽力改善情況比較

表2 兩組聽力改善情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組僅皮下血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%；對照組皮瓣壞死、傷口延遲愈合各2 例，肌骨膜瓣壞死、皮下血腫、切口感染各1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=5.000,P＜0.05）。

3 討論

目前，隨著CI 裝置的不斷改進及完善，以及臨床操作技能的嫻熟，術后并發(fā)癥率呈顯著下降趨勢，但相關并發(fā)癥的問題仍是耳鼻咽喉科醫(yī)生需要警惕和關注的問題。針對全球開展的電子耳蝸植入術后并發(fā)癥展開調查，為4.7%～40.0%，故對技術有更高的要求。常規(guī)C 形切口較大，反U 形切口會造成皮瓣壞死，常規(guī)S 型垂直切口也可引發(fā)皮瓣并發(fā)癥。Alzoubi等[4]應用耳后雙皮瓣技術開展耳蝸植入，對耳后小S形皮膚切口選擇，再做與之呈交叉關系的直線肌骨膜瓣切口，并發(fā)癥約1.2%，但此設計存在雙斑重疊面積較小的不足。

實踐顯示，電子耳蝸植入術中，皮瓣壞死為最多見的并發(fā)癥。電極脫出或植入體暴露可由局部皮瓣壞死誘導所致，進而增加了二次手術風險，故臨床對此一直較為重視。現(xiàn)階段，已知引發(fā)皮瓣壞死的因素，即與醫(yī)生未對皮瓣進行合理設計相關。若皮瓣設計欠規(guī)范，則會增加傷口縫合張力，對血供產生不良影響。此外，頭皮瓣過薄，可有植入體自頭皮穿過的風險，皮瓣過厚，可對傳遞信號形成干擾，而對信號傳導產生影響。總之，皮瓣設計合理，切口恰當，可防范皮瓣和肌骨膜瓣壞死。皮瓣的厚度需適宜，即可對血液供應提供，又可確保淋巴、靜脈回流充足，同時可保證植入體與語言處理器相適應，經對合理的皮瓣進行設計，來防范相關并發(fā)癥發(fā)生。而在對皮瓣并發(fā)癥產生影響的因素中，以皮瓣的切口類型、位置影響最為重大[5]。

在此項手術實施過程中，有多種對手術切口選擇的方式，如何界定切口是否合適，需具備下述條件，即術野可呈充分暴露狀態(tài)，以為骨床制作打下良好基礎；傷口可快速愈合，以降低創(chuàng)傷程度，獲取理想的外觀。既往所應用的反U 形和C 形切口，雖暴露效果良好，但因切取的面積較大，易對皮瓣和肌骨膜瓣血供產生影響，使死腔和皮瓣壞死風險明顯增加。常規(guī)耳后S 型垂直切口因對皮瓣的靜脈、主要營養(yǎng)動脈回流構成了阻塞，故易引發(fā)皮瓣和肌骨膜瓣血供不足，增加壞死風險。故在開展手術過程中，對皮瓣和手術切口進行設計和制作時，需重視對顳肌血供和耳后頭皮血供的保護。就顳肌的血供而言，多以顳深后動脈和顳深前動脈為來源，而顳深后動脈屬重要血供提供處，故在對肌肉瓣進行設計時，需避免該動脈發(fā)生損傷。而耳后頭皮血流多由枕動脈、眶上動脈、顳淺動脈等負責供應，所有動脈與不同側血管周圍均有較豐富且多元的吻合支，故頭皮皮瓣具較強存活能力[4]。

基于顳肌和耳后頭皮等上述在血供方面的特征，本次研究中，觀察組針對所選電子耳蝸植入術患者，應用改良耳后反S 形雙瓣技術方案。采用此項技術，可防范顳淺動脈發(fā)生損傷，不會對頭皮的血供構成影響，后對皮膚分離，完成皮瓣制作。采用此類型切口，可使皮膚撐開時形成的張力最大程度減少，進而降低對皮瓣血供所造成的不良影響。同時，反向將骨膜和肌肉層切開，對肌骨膜瓣制作，切口在顳肌下邊緣處，從骨膜處對顳肌作逆向分離動作，可為顳肌血供提供保護，防范顳肌瓣出現(xiàn)缺血、壞死的情況。當逐層對皮瓣和肌骨膜瓣做復位縫合操作后，可促雙層交叉重疊結構形成，皮瓣在上，肌骨膜瓣在下，此種重疊面積，大于既往術口，促使主機與外界環(huán)境之間為隔離狀態(tài)，即肌肉切口外側皮膚較完整，皮膚切口下緣區(qū)域，有相對完整的肌肉組織分布，進而促呈交叉狀態(tài)的密閉術區(qū)形成[6-7]。

本次研究中，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），分析原因，因應用改良耳后反S形雙瓣技術，將顱骨充分暴露，為骨性移植床制作提供了理想條件，防范非直視下，電鉆可能對肌瓣構成的損傷，同時，可利于止血工作的開展；肌瓣和皮瓣表現(xiàn)為重疊交叉的狀態(tài)，可使移植物處于相對封閉的環(huán)境，降低移植物外露風險；對肌瓣和皮瓣供血造成的影響均呈較少顯示，為皮瓣存活打下了良好基礎，降低了皮瓣壞死幾率[2]。本次研究結果還顯示，觀察組言語功能評分情況優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），與改良耳后反S形雙瓣技術的應用，可增強患者對聲音的感知、理解、識別能力相關，進而使患者獲益。

綜上，在電子蝸植入中應用改良耳后反S 形雙瓣技術，可提高總有效率，改善聽力言語功能，且具更高安全性。