神經內鏡輔助去骨瓣血腫清除術治療高血壓腦出血的效果及對患者神經功能、預后的影響

匡德利，許西海，符艷松

高血壓腦出血是一種多發且致殘率和病死率較高的疾病，常發生于50～70歲中老年患者，男性多于女性，春冬季高發，臨床以突發一側肢體不全性偏癱和(或)感覺障礙為主要表現，部分伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和瞳孔變化、意識障礙等[1]。近年高血壓腦出血發病率有所升高[2]。高血壓能引起腦底小動脈病理性改變，致小動脈管壁發生纖維樣變性和缺血性、局灶性出血，多因過度腦力、體力勞動和情緒激動等造成血壓驟然上升，導致動脈硬化和病變腦內毛細血管、動靜脈破裂所致，嚴重影響患者身體健康和生活質量[3]。高血壓腦出血預后極差，致殘率和病死率較高，可伴有嚴重后遺癥甚至導致死亡，故及時手術已成為提高患者生存率、改善患者生活質量的重要手段，手術治療以早期清除血腫、減少創傷和降低顱內壓為原則[4]。既往臨床上去骨瓣開顱血腫清除術是治療該病的主要術式，可快速清除顱內血腫，但手術創傷大、術中失血量多、術后并發癥多、術后恢復慢，還存在術野盲區，使得深部血腫難以清除[5]。因此，解決高血壓腦出血患者血腫殘留問題一直是神經外科醫生亟待解決的難題，也是臨床研究的熱點。隨著醫療技術和神經顯微技術的不斷發展，神經內鏡應運而生。由于光源充足、可直視，使得神經內鏡逐漸被臨床醫師所接受[6]。有研究顯示，神經內鏡輔助去骨瓣血腫清除術治療高血壓腦出血具有無明顯視覺死角、可快速清除血腫、創傷小、并發癥少和術后恢復快等優點，逐漸成為治療該病的主要術式[7]。本研究探討神經內鏡輔助去骨瓣血腫清除術治療高血壓腦出血的效果及對患者神經功能、預后的影響，以期更好地指導臨床治療，現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年2—10月秦皇島軍工醫院收治的符合納入及排除標準的高血壓腦出血92例作為研究對象，其中男53例(57.61%)，女39例(42.39%)；年齡48～68(61.04±5.74)歲；出血部位：基底核區58例(63.04%)，丘腦19例(20.65%)，腦葉15例(16.30%)；出血量35～56(48.33±5.79)ml；發病季節：春季56例(60.87%)，冬季36例(39.13%)；發病至入院時間10～21(15.26±2.53)h；術前美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分20～29(25.12±0.54)分。根據手術方法不同將其分為觀察組(48例)和對照組(44例)兩組。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

表1 采用不同手術方法治療的高血壓腦出血兩組一般資料比較

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準：①符合高血壓腦出血診斷標準[8]，并經頭顱CT檢查證實診斷；②發病后24 h內入院；③年齡48～68歲，性別不限；④首發且出血量>30 ml；⑤具有手術治療指征；⑥合并不同程度神經功能障礙；⑦臨床資料完整；⑧患者和(或)其家屬簽署相關知情同意書。

1.2.2排除標準：①有腦出血病史者；②因動靜脈畸形、腦外傷、煙霧病和動脈瘤破裂等所致腦出血者；③合并糖尿病及心、肝、腎功能不全者；④傷前伴精神異常和凝血功能障礙者；⑤腦干出血者；⑥入院時呈瀕死狀態者；⑦出院后不配合隨訪者；⑧不具有手術治療指征者；⑨臨床資料欠缺者。

1.3手術方法

1.3.1觀察組：觀察組予神經內鏡輔助去骨瓣血腫清除術治療。患者取仰臥位，常規麻醉，在頭顱CT輔助下采用簡易顱腦定位器描畫頭皮血腫體表投影，同時測算血腫與皮層距離，避開功能區，行一3～4 cm小切口，采用血腫同側擴大點入路，使用電鉆、銑刀小骨瓣開顱，保持骨瓣直徑約2 cm。將硬膜切開，并注意避開皮質血管，使用腦針穿刺血腫腔，用一次性微創腦手術套管沿腦針穿刺隧道穿刺，待穿刺針入血腫腔后拔除內芯，建立微創工作通道。神經內鏡輔助下經顯微吸引器置入血腫深部吸除血腫，較韌血腫可多方位吸引，待其松動后再充分吸除，血腫腔完全清除后，電凝明顯出血點或無菌止血紗填塞止血滿意后放置引流管。修補硬腦膜，逐層縫合切口，術畢。

1.3.2對照組：對照組予去骨瓣開顱血腫清除術治療。患者取仰臥位，常規麻醉，頭顱CT輔助下用簡易顱腦定位器描畫頭皮血腫體表投影，同時測算血腫與皮層距離，避開功能區，行一3～4 cm小切口，采用血腫同側擴大點入路，使用電鉆、銑刀小骨瓣開顱，保持骨瓣直徑約2 cm。用牽開器和腦壓板牽開至血腫內腔，顯微鏡輔助下腦針穿刺血腫腔，盡量充分清除血腫，電凝明顯出血點或無菌止血紗填塞止血滿意后放置引流管。修補硬腦膜，逐層縫合切口，術畢。

1.3.3術后處理：①兩組術后均取仰臥位，并墊高頭部(20～30°)，保證引流管通暢并固定于床頭，密切觀察引流液量及顏色，異常時及時報告醫生處置并復查頭顱CT;②術后24 h拔除引流管，再出血者可適當延長引流管放置時間，但不應≥72 h，期間還需密切觀察患者生命體征;③予脫水降顱壓、營養神經、維持水電解質平衡、控制血壓和預防感染、應激性潰瘍等術后常規處理。

1.4觀察指標

1.4.1手術指標：比較兩組手術時間、術中出血量和住院時間。

1.4.2血腫清除情況：兩組術前和術后48 h均行頭顱CT檢查，比較血腫清除率。血腫清除率=(術前血腫體積-術后殘余血腫體積)/術前血腫體積×100%，血腫體積=π/6×長×寬×層面[9]。

1.4.3神經功能評分：兩組術前和術后1周均采用NIHSS評分評定比較神經功能損傷及恢復情況。NIHSS包括意識水平、視野、凝視、上肢運動、面癱、下肢運動、感覺、共濟失調、構音障礙、語言和忽視癥等維度，滿分100分，評分越高表示患者神經功能損傷越嚴重[10]。

1.4.4預后情況：兩組術前和術后3個月均采用格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale， GOS)和日常生活活動能力(activity of daily living， ADL)量表評分評估比較預后情況。GOS內容：死亡為1分，植物人狀態為2分，嚴重殘疾為3分，中度殘疾為4分，恢復良好為5分，評分越高表明患者預后越好[11]。ADL量表包括進食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁和穿衣等項目，滿分100分，評分越高表明患者日常生活活動能力越好[12]。

1.4.5并發癥發生情況：觀察比較兩組術后3個月內尿路感染、消化道出血、顱內感染、下肢深靜脈血栓形成和電解質紊亂發生情況。

2 結果

2.1手術指標比較 觀察組雖手術時間長于對照組，但術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 采用不同手術方法治療的高血壓腦出血兩組手術指標比較

2.2血腫清除情況比較 血腫清除率觀察組為(95.28±3.08)%高于對照組(86.25±2.76)%，差異有統計學意義(t=14.759,P<0.001)。

2.3神經功能評分比較 術前,兩組NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1周，兩組NIHSS評分均較術前降低，且觀察組NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 采用不同手術方法治療的高血壓腦出血兩組手術前后NIHSS評分比較分)

2.4預后情況比較 術前,兩組GOS和ADL量表評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月，兩組GOS和ADL量表評分均高于術前，且觀察組GOS和ADL量表評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 采用不同手術方法治療的高血壓腦出血兩組手術前后GOS和ADL量表評分比較分)

2.5并發癥發生情況比較 術后3個月內，并發癥總發生率觀察組為8.33%低于對照組25.00%，差異有統計學意義(χ2=4.673，P=0.031),見表5。

表5 采用不同手術方法治療的高血壓腦出血兩組術后3個月內并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

高血壓腦出血是因腦血管破裂導致血液進入腦實質而發生的一種自發性出血反應，該病多因情緒激動、過度腦力和體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高所致[13-14]。高血壓腦出血出血部位35%～45%在基底核區[15-16]。本研究納入的92例發病部位即以基底核區最多，占63.04%，與上述文獻報道基本相符。高血壓腦出血常見于中老年人群，男性多發于女性，且以春冬季高發，以突發一側肢體不全性偏癱和(或)感覺障礙為主要表現，部分患者伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和瞳孔變化等，嚴重者可出現昏迷[17]。本研究納入的92例以男性為主,占57.61%，年齡48～68歲，均發生于春冬季，春季發病者占60.87%，冬季發病者占39.13%，與上述文獻報道相符。腦室大量出血和繼發性腦水腫是引起高血壓腦出血患者死亡的關鍵原因，如不及時治療，則會危及患者生命安全。該病預后極差，50%患者在發病24 h內死亡[18]，故及時手術已成為提高此類患者生存率、改善其生存質量的重要手段。有研究顯示,高血壓腦出血患者行外科手術能盡早清除血腫，降低顱內壓，減輕腦組織及神經細胞損傷，糾正內環境惡性循環[19]。

既往去骨瓣開顱血腫清除術是治療高血壓腦出血的主要術式，可有效、快速清除顱內血腫對腦組織的擠壓，減少血腫引起的繼發性腦神經功能損傷，但手術創傷較大、術中失血較多，術中分離牽拉腦組織易誘發腦缺血及多種術后并發癥，還難于清除深部血腫，患者術后恢復較慢，不利于預后[20]。因此，解決高血壓腦出血患者血腫殘留問題一直是神經外科醫生亟待解決的難題，也是研究的熱點。有研究顯示，神經內鏡輔助去骨瓣血腫清除術治療高血壓腦出血具有無明顯視覺死角、可快速清除血腫、創傷小、并發癥少和術后恢復快等優點，逐漸成為治療該病的主要術式[21]。

筆者檢索相關文獻發現，神經內鏡輔助去骨瓣血腫清除術治療高血壓腦出血具有如下優點：①對組織損傷小，符合微侵襲神經外科原則，術中失血量少，術后恢復快；②內鏡光源照明條件好，電腦屏幕輔助視野廣闊，可清楚觀察整個血腫腔，能夠無死角清除血腫，提高血腫清除率，利于受損神經功能恢復，還易于發現小的出血點，并采用電凝止血，降低出血發生率；③對正常腦組織牽拉少，副損傷小，可提高手術治療安全性，降低術后并發癥發生率[22-24]。本研究結果顯示，觀察組手術時間長于對照組，差異有統計學意義。但筆者認為隨著手術臺數增加、術者手術經驗積累及術式改善，神經內鏡輔助去骨瓣血腫清除術治療高血壓腦出血手術時間有望進一步縮短。本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組,住院時間短于對照組，血腫清除率高于對照組；術后1周，兩組NIHSS評分均較術前降低，且觀察組NIHSS評分低于對照組；術后3個月，兩組GOS和ADL量表評分均高于術前，且觀察組GOS和ADL量表評分高于對照組；術后3個月內，并發癥總發生率觀察組低于對照組，差異有統計學意義。上述本研究結果進一步印證了神經內鏡輔助去骨瓣血腫清除術治療高血壓腦出血所具有的優點。

臨床在施行神經內鏡輔助去骨瓣血腫清除術治療高血壓腦出血的過程中應當注意以下問題:①患者采取仰臥位，在頭皮體表畫出中線、側裂、冠狀縫標記線；②一次性微創腦手術套管直徑應<1.5 cm；③腦穿刺針穿刺方向平行中線、垂直雙側外耳道遐想連線，深度6～8 cm；④血腫腔內操作，勿損傷血腫壁；⑤清除血腫時，從深處逐步后退，直視下見有小出血點時先按壓止血或無菌止血紗填塞止血，有明顯大出血點時采用吸引器及電凝止血[25]。

綜上所述，神經內鏡輔助去骨瓣血腫清除術治療高血壓腦出血患者術中出血量少，住院時間短，可提高血腫清除率，改善神經功能及預后，且術后并發癥總發生率低。