經皮腎鏡取石術與軟性輸尿管鏡碎石術治療1.5 ～2.2 cm 腎結石療效比較

程全科，王 凱，吳國英，朱向偉

腎結石是一種十分常見的結石類型，多因尿液中的沉淀成分在腎臟內所致，腎結石的臨床癥狀多為腰痛、血尿等，好發于男性，尤其在中老年人中最為多見， 腎結石左右側的發病無明顯差異，90%含有鈣，其中草酸鈣結石最常見。 40%～75%的腎結石患者有不同程度的腰痛［1］。 結石較大，活動度小，有腎積水時表現為腰部酸脹不適，或在身體活動增加時有隱痛或鈍痛［2］。 腎結石在全球范圍內具有極高的發病率， 因此選擇一種有效的治療方式尤為關鍵。 該研究比較經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）和軟性輸尿管鏡碎石術（flexible ureteroscope，FURS）的臨床療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月—2019 年12 月筆者醫院收治的240 例1.5～2.2 cm 腎結石患者為臨床研究對象， 利用隨機分組的原則， 將其分為FURS 組與PCNL 組，各120 例。 接受FURS 治療的患者， 男62 例， 女58 例； 年齡25~68 歲， 平均（48.42±8.71）歲；左腎結石42 例，右腎結石78 例；結石CT 值（985.32±276.54）HU。接受PCNL 治療患者，男64 例，女56 例；年齡26~69 歲，平均（49.14±8.92）歲；左腎結石43 例，右腎結石77 例；結石CT值（976.55±272.47）HU。 2 組患者年齡、性別、結石CT 值等基礎資料比較， 差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：所有患者均符合腎結石臨床診斷標準，滿足《中國結石疾病診斷治療指南》［3］中的相關內容，將1.5～2.2 cm 的腎結石作為手術治療標準，患者及家屬均已對此次研究知情同意，并簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會全程監督，批準研究內容。 排除標準：存在其他泌尿系統疾病者、存在嚴重肝腎功能不全者、存在免疫功能障礙者、存在認知、行為功能異常者及不配合該次研究者。

1.3 方法 FURS 組的患者， 運用鈥激光碎石方式，FURS 治療前14 d 局麻下預留患側輸尿管支架管（雙J 管），14 d 后患者行全身麻醉，選擇膀胱截石位，先將輸尿管硬鏡置入膀胱中，同時去除預留的雙J 管，隨后再次入鏡，觀察患側輸尿管情況，確定輸尿管走向，留意其是否存在迂曲、狹窄等情況，留置超滑泥鰍導絲， 隨后將FURS 鞘沿導絲上行，抵達患側腎盂部位，同時將鞘芯退出，經鞘腔置入STORZ 電子軟鏡于腎盂內，仔細調整合適的鏡頭角度，確定結石位置，將200 μm 的科醫人鈥激光光纖通過操作通道置入軟性輸尿管鏡操作腔中，找到結石進行碎石，參數信息：能量范圍0.8~1.2 J，頻率維持在20~35 Hz 之間， 手術過程中可根據實際情況靈活調整，將結石粉碎至4 mm 以下的碎片，以確保結石的正常排出。 碎石成功后常規留置雙J 管，術后10～14 d 取出。

PCNL 組患者，執行全身麻醉，先選擇膀胱截石位， 經膀胱鏡先向患側逆行成功置入輸尿管導管，外接生理鹽水靜脈滴注，以形成人工腎積水；隨后更換體位為俯臥位，在彩超監測下，確定目標盞，執行經皮腎穿刺，成功穿刺后置入金屬導絲，利用筋膜擴張器沿導絲依次擴張至16F， 改用金屬擴張器擴張至F24 號，留置F24 工作鞘，建立經皮腎取石通路，隨后將腎鏡置入腎盂內，通過EMS 超聲負壓碎石清石系統或彈道結合系統將結石擊碎取出，術后常規留置雙J 管與腎造痿管及尿管，并在術后5 d左右拔除腎造瘺管，20 d 左右拔除雙J 管。

1.4 效果判定 （1）觀察2 組患者手術前后腎功能指標的差異，包括BUN、Cr。 （2）觀察2 組患者術后并發癥發生率，包括血尿、高熱、泌尿系統感染。 （3）觀察2 組患者Ⅰ期、Ⅱ期的取石成功率（取石成功標準：無殘留結石或殘留結石碎片<4 mm；軟鏡碎石術后3 周復查彩超及腹部平片，如有殘留結石，4 周后再復查CT，>4 mm 結石認定結石殘留）。 體外沖擊波碎石排石時間為2～3 周。 （4）觀察2 組患者平均手術時間及平均住院時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，行t 檢驗，計數資料以（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2 組患者腎功能指標比較 2 組患者術前24 h與術后2 d 時的腎功能指標比較發現，BUN、Cr 水平差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

2.2 2 組患者術后并發癥發生率比較 FURS 組患者術后并發癥發生率為5.83%，PCNL 組患者術后并發癥發生率為17.50%， 組間比較，FURS 組顯著低于PCNL 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

2.3 2 組患者取石成功率比較 FURS 組患者1 期碎石率為79.17%，25 例患者接受2 期碎石，2 期碎石率為80.00%， 余下5 例接受體外沖擊波碎石，碎石后排出成功率為100.00%；PCNL 組患者1 期取石率為93.33%，8 例患者接受2 期體外沖擊波碎石，2 期碎石排出率為100.00%；組間比較，PCNL 組患者1 期、2 期碎石率均顯著高于FURS 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表1 2 組患者腎功能指標比較（±s）

表1 2 組患者腎功能指標比較（±s）

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表2 2 組患者術后并發癥發生率比較

表3 2 組患者取石成功率比較［例（%）］

2.4 2 組患者平均手術時間及平均住院時間比較FURS 組患者平均手術時間及住院時間均顯著低于PCNL 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 2 組患者平均手術時間及平均住院時間比較（±s）

表4 2 組患者平均手術時間及平均住院時間比較（±s）

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3 討 論

腎結石是一種十分常見的泌尿系統疾病，近年來在臨床上，腎結石正處于逐漸上升的趨勢，腎結石通常發病時伴隨有劇烈的疼痛感，嚴重情況下可伴有血尿等，造成小便不適，嚴重影響患者的生活質量［4］。

在臨床研究中，腎結石泛指發生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石，腎器官是人體的主要代謝器官，也是形成結石的常見器官，人體其他任何部位的結石同樣可原發于腎臟，多見于輸尿管結石；值得注意的是，腎結石比其他任何部位結石更易直接損傷腎臟， 因此早期診斷和治療非常重要［5，6］。 腎結石屬于泌尿系疾病的范疇，臨床上通常把結石分為四大類：含鈣結石、感染性結石、尿酸結石和胱氨酸結石。 男性發病多于女性，多發生在青壯年，左右側的發病率無明顯差異［7，8］。有40%～75%的腎結石患者有不同程度的腰痛。 結石較大，活動度很小，表現為腰部酸脹不適，或在身體活動增加時有隱痛或鈍痛。 較小結石引發的絞痛，常驟然發生腰腹部刀割樣劇烈疼痛，呈陣發性［9］。腎結石在全球范圍內的發病率略有差異，西方國家的發病率在0.1%~14.8%之間，亞洲地區的發病率最高接近10%，我國的腎結石發病率在1.61%~20.45%，可見，腎結石已成為我國最為高發的泌尿系統疾病之一［10］。 結合臨床研究可知，影響腎結石的主要因素包括蛋白質的攝入量過多、高脂肪食物攝入過多、糖分攝入過量、體內草酸過量、尿液中缺少結晶抑制物質等，可見飲食偏好與個人生活習慣與其發病率的關聯密切，此外，缺乏運動及飲水量過低均會導致腎結石的發生［11，12］。

過去體外沖擊波碎石術（ESWL）是治療腎結石的主要方式，但體外碎石對腎臟器官具有一定的損傷，對于較大的腎結石，反復碎石會引起腎功能損害，甚至引起腎萎縮。 PCNL 和FURS 是當前較為主流的治療方式；PCNL 能夠一次性將結石取出，同時其因有負壓吸引， 不容易出現尿源性膿毒血癥，但其需要行經皮腎穿刺， 需要彩超或X 線引到定位，有一定的創傷，副損傷特別是出血發生率高，一旦發生，需要行血管栓塞，技術要求高，不利于在基層推廣；軟性輸尿管鏡是在硬性輸尿管鏡的基礎上進一步發展的治療泌尿系結石的新技術，尤其是鏡體尖端的主動和被動彎曲相輔助，在很大程度上解決了硬性輸尿管鏡無法治療的泌尿系結石［13］。 輸尿管軟鏡經自然腔道，無切口，不經腎臟穿刺，損傷更小，更易在臨床推廣，但由于其回流水有限，高壓下對于有感染患者或感染性結石容易引起尿源性膿毒血癥，一旦治療不及時，就會進展至感染性休克；這要求臨床醫師時刻關注術中術后患者病情變化，及時化驗感染指標，盡早處理。 臨床治療經驗證明，FURS 在腎結石的治療中具有較為理想的臨床應用價值，其不僅在一定程度上放寬了泌尿系結石治療的禁忌證，還能有效提升治療效果［14，15］。此次研究發現，軟性輸尿管鏡治療的腎結石患者，相較于經皮腎鏡取石術，雖然取石成功率略低，但在降低術后并發癥風險方面具有更大的優勢，且對于腎功能無負面影響，穩定患者血流動力學指標，縮短手術時間，提升患者術后早日恢復。 未來對于較大的腎結石有死角盞的腎結石行雙鏡聯合治療或者PCNL術后殘留較大的結石輸尿管軟鏡治療將是趨勢。

綜上所述，PCNL 和FURS 治療1.5～2.2 cm 的腎結石均有較為良好的治療效果， 相較之下FURS更具優勢，雖然取石成功率略低，但并發癥風險更低，能夠有效提升康復預后效果，值得進一步推廣研究。