腦卒中恢復期患者營養風險篩查及營養評估

劉艷瑰 黃 英

廣東省工傷康復醫院醫務部，廣東廣州 510440

康復醫院恢復期的腦卒中住院患者病情相對穩定，住院期間以運動治療、作業治療、言語治療、水療、針灸、音樂治療等各種康復治療來恢復機體功能、改善生活質量為主要目的[1-2]。這類患者中老年所占比例高，基礎疾病以高血壓為主，合并糖尿病的也不少。部分腦卒中患者遺留功能障礙，其中由于腦卒中疾病的特殊性，存活者中有22%～65%患者遺留有吞咽功能障礙，使得營養風險和營養不良的發生率進一步上升[3]。國內大多數研究主要針對腦卒中急性期患者營養評估及干預。本研究通過對恢復期腦卒中住院患者進行營養風險篩查及營養不足的調查，全面了解此類人群的營養狀況，為下一步采取積極有效的營養干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2019年5月在廣東省工傷康復醫院住院的符合入選標準的所有患者。納入標準：①符合第四屆全國腦血管病學術會議修訂的腦卒中診斷標準[4]，經過頭顱CT 或（和）MRI 檢查證實有與臨床表現相符的病灶；②病情穩定，病程7 d至6個月的恢復期患者。排除標準：①心、肺、肝、腎等重要臟器功能嚴重減退或衰竭；②嚴重代謝性疾病及內分泌疾病史；③惡性腫瘤或精神系統疾病；④嚴重認知功能障礙、交流障礙而不能配合檢查及康復治療。選取符合標準患者共128例，其中男91例，女37例，年齡24～88歲，平均（62.7±1.1）歲，病程9 d至5個月，平均（67.2±4.2）d。

1.2 研究內容

所有符合入院標準的患者在入院第2天抽取晨起空腹血進行生化檢查，由本院檢驗科測量血紅蛋白（Hb）、血清清蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）含量，并在入院3 d內進行NRS2002營養風險篩查[5]。營養風險篩查評估表（NRS2002）營養風險篩查包括3個方面：營養狀況受損評分、疾病嚴重程度評分、年齡評分。由營養醫生對患者進行營養風險篩查。

1.3 營養風險和營養不足的評價標準

如果NRS2002總分≥3分，則表明存在營養不良風險，需要進行營養支持。考慮到較多臥床無法準確測量患者的升高和體重，營養不足采用生化結果Hb≤120 g/L、ALB≤35 g/L或TP≤60 g/L來判斷[6]。觀察指標為營養不足發生率、營養不良發生率、性別、年齡、是否患高血壓、是否患糖尿病、飲食情況、是否存在吞咽困難。

1.4 研究方法

患者基本信息及檢驗結果均在本院電子病歷系統中獲取，記錄患者性別、年齡、病程、診斷、基礎疾病、飲食情況、實驗室檢查、NRS2002評分等信息并進行統計分析。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件建立數據庫并進行統計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。多因素分析采用二分類變量的Logistic分析，對單因素分析有意義的變量采用逐步法進入回歸方程，其中分類變量性別男性為0，女性為1；不患高血壓為0，患高血壓為0；飲食正常無吞咽困難為0，有吞咽困難為1，年齡采用連續性變量納入分析。

2 結果

2.1 營養不足和營養風險發生率

在128例住院患者中，共有39例患者存在營養不良的風險（NRS2002≥3分），營養不良風險發生率為30.47%，有21例患者營養不足，營養不足發生率為16.41%；吞咽困難共31例，營養不良風險發生率為61.29%（19/31），營養不足的發生率為32.26%（10/31）；留置胃管的患者22例，營養不良風險的發生率為54.55%（12/22），營養不足的發生率為31.82%（7/22）。

2.2 單影響因素分析

營養不良風險的發生與性別、年齡、是否患高血壓和目前飲食情況有關（P＜0.05）。見表1。

表1 營養不良單影響因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

篩選出表1 單因素分析中得出結果P＜0.05的變量，對其進行賦值，見表2，其中因變量為營養風險，自變量為年齡、性別、是否患高血壓、飲食情況，將賦值后的各變量納入多因素Logistic回歸模型中。Logistic多因素結果顯示性別、年齡和飲食情況是營養風險的危險因素，年齡≥70歲、女性、有吞咽困難的患者越容易發生營養不良，見表3。

表2 腦卒中營養不良研究賦值表

3 討論

《2018 中國衛生健康統計提要》數據顯示，2017 年腦血管病占我國居民疾病死亡比例在農村人群為23.18%、城市人群為 20.52%，這意味著每5 位死亡者中就至少有1人死于腦卒中[7]。全國腦卒中存活患者為 1105.7萬人，因腦卒中而殘疾存活者 685.5萬；每年新發病例 240.8萬，死亡病例112.0萬[8]。20 歲以上成人腦卒中權重患病率、發病率和死亡率分別為 1114.8/10萬、246.8/10萬和114.8/10萬；在存活的腦卒中患者中，62% 的患者遺留不同程度的殘疾[9]。

大量研究表明，腦卒中早期康復是降低致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關鍵環節[10-11]。要想得到最佳的康復效果，良好的營養保障是基礎[12]，本研究通過NRS2002營養風險篩查發現128例腦卒中患者中營養不良風險發生率為30.47%，生化檢查提示營養不足的發生率為16.41%，其結果和國內大部分研究結果一致[13-15]，分析原因可能為腦卒中后很多患者伴隨吞咽困難，由病前的普食進食模式變成了由家屬提供的流質、半流、軟食等經口或管飼模式，疾病的不同階段飲食搭配不合理，再次吞咽功能障礙的患者，食物得不到充分的咀嚼，往往伴隨消化吸收功能下降。如果腦卒中發病后沒有專業的醫生或營養師跟進、評估、指導以及根據病情發展及時調整飲食醫囑，則很可能會出現能量、蛋白及微量營養素的攝入不足，長期攝入不足即可出現營養不良，進而影響康復效果。需要注意的是，由于腦卒中所占比例偏高的是中老年人，而這部分患者消化、吸收、代謝功能下降，如果出現營養不足，糾正起來會困難很多。本研究顯示吞咽困難患者營養不足明顯高于吞咽正常患者，因此，對于能經口進非普食的患者，需要進行詳細膳食指導，在一日三餐的基礎上增加合理的加餐；對存在嚴重吞咽障礙不能經口進食的患者需留置胃管、腸管、造瘺管等，給予明確的流質飲食醫囑，同時監測患者消化吸收耐受性，以便及時作出飲食調整；對于老年患者更需要制訂個性化的營養支持方案。

腦卒中恢復期患者營養不良的相關因素分析顯示，年齡、性別、飲食情況均與營養不良相關（P＜0.05），提示應重點關注老年人、吞咽困難及女性患者。營養風險是指營養因素對患者臨床結局，如并發癥、住院時間、住院費用等發生負面影響的風險，不單獨指發生營養不良的風險[16]。營養風險2002方法的核心來源于128項臨床隨機、對照研究，這些研究與臨床營養支持對疾病結局的影響有關。患者營養不良，加重原有疾病，增加感染等并發癥的發生率，延長住院時間，增加病死率[17-18]。另外患者營養不良，臥床時間延長，增加廢用性肌肉萎縮、關節攣縮等并發癥的發病率，影響患者功能恢復。

綜上所述，臨床醫護人員應該對所有新入院恢復期腦卒中患者進行營養風險篩查及營養評估，重點關注老年人、吞咽困難患者，盡早發現存在營養風險和營養不足的患者，制訂合理的營養支持方案，改善患者營養狀況，為臨床及康復治療提供保障，讓患者得到最好的臨床結局。