不同分型分期銀屑病患者外周血指標的初步分析

楊慶琪 劉芳 李園園

銀屑病是一種有遺傳背景，同時由環境因素等多因素誘發的慢性免疫介導的炎癥性皮膚疾病，以局部和全身炎癥為特征，患者存在不同程度的先天免疫紊亂和免疫系統的破壞，其發病機制尚未闡明，發病涉及多種免疫細胞，包括血小板數量及功能的異常[1]。

近年來血小板數量和功能的變化在免疫相關性炎癥性疾病中的意義日益受到重視，我們對70例銀屑病和70例正常對照者外周靜脈血中的血小板相關參數進行了檢測和分析，以探討血小板參數在銀屑病患者中的變化和意義。

1 材料與方法

1.1 材料來源

1.1.1 病例組 選取2013年1月至2014年12月來空軍特色醫學中心皮膚科門診就診的銀屑病患者。排除標準：近6個月系統使用過激素、免疫抑制劑和維A酸制劑的銀屑病患者。共70例銀屑病患者入選。

1.1.2 對照組 來源于同期空軍特色醫學中心體檢中心，為排除性別和年齡因素對檢測結果的干擾，70例正常對照者與70例銀屑病患者在性別和年齡方面進行匹配(年齡范圍±1歲以內)，正常對照者血脂、肝功能、腎功能檢查均正常，既往及體檢時排除銀屑病、糖尿病、遺傳性高脂血癥、甲狀腺疾病、高尿酸血癥、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、冠心病、脂肪肝、膽胰疾病、結締組織病和良惡性腫瘤等。

1.1.3 兩組資料一般情況 銀屑病患者70例，其中男49例，女21例；年齡20～58歲，平均年齡(34.6±10.3)歲；平均體重指數(BMI)(22.4±2.6)kg/m2；平均銀屑病皮損面積與嚴重程度指數(PASI)(20.2±12.8)；其中銀屑病進行期53例，靜止期14例，消退期3例；尋常型58例，特殊型12例(包括膿皰型4例，紅皮病型5例，紅皮病合并關節病型2例，膿皰型合并關節病型1例)。正常對照者70例，男49例，女21例，年齡21～57歲，平均年齡(34.7±10.1)歲，BMI(23.5±4.0)kg/m2。兩組間年齡和性別已配對，年齡經t檢驗，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組BMI比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.1.4 標本來源 分別采集銀屑病患者、正常對照者空腹靜脈血2 mL，注入一次性真空采血管中(EDTA-K2抗凝)，混勻后立即送檢。

1.2 血小板參數測定 采用日本Sysmex XE-2100全自動流式血細胞分析儀及其原裝配套試劑和質控品，測定淋巴細胞計數(LC)、嗜中性粒細胞計數(NC)、血小板各參數指標：包括血小板計數(PLT)、血小板壓積(PCT)、血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)，在2 h內測定完畢，并計算血小板/淋巴細胞比值(PLR)。

1.3 統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行數據分析。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料符合正態分布用(±s)表示，不符合正態分布用中位數(上四分位數P25，下四分位數P75)表示，兩組間比較采用成組t檢驗，Mann-Whitney檢驗。所有檢驗均為雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 銀屑病組與正常對照組外周血中各參數比較 PLT、中性粒細胞與淋巴細胞比率(NLR)、MPV、PDW、NC銀屑病組與正常對照組之間差異有統計學意義(P＜0.05)，提示這5個指標與疾病相關，其中PLT、PDW、NC在銀屑病患者中明顯升高，MPV在銀屑病患者中明顯下降，見表1。

2.2 銀屑病不同分期組與正常對照組外周血中各參數比較 MPV與銀屑病本病相關，與正常對照組相比，差異有統計學意義(P＜0.05)，但進行期與靜止消退期相比，差異無統計學意義(P＞0.05)，可以認為MPV兩個指標在疾病不同階段無明顯差異；而進行期組與對照組、進行期組與靜止消退期組兩兩比較，PDW差異均有統計學意義(P＜0.05)，提示PDW有可能是提示疾病活動性的指標；PDW升高提示疾病的活動性。NLR、PCT和NC在進行期與正常對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，而在銀屑病兩個不同階段差異無統計學意義(P＞0.05)，提示這兩個指標與疾病活動性有關，進行期PCT、NLR、NC低于靜止消退期，PCT、NLR、NC的降低預示疾病的進展，見表2。

2.3 銀屑病不同分型組與正常對照組外周血中各參數比較 對于特殊型銀屑病(紅皮病型、膿皰型、關節型)患者的PLT、PLR、NC明顯高于尋常型組和正常對照組，且差異有統計學意義(P＜0.05)。尋常型和特殊型的MPV、PDW與正常對照組相比，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但尋常型與特殊型兩組相比差異無統計學意義(P＞0.05)，說明上述2個指標與銀屑病相關，但不同類型之間差異無統計學意義，其中病例組MPV低于對照組，病例組PDW高于對照組。對于PCT，尋常型低于對照組、特殊型高于對照組，且尋常型組與對照組差異有統計學意義，尋常型與特殊型之間差異有統計學意義，但特殊型與對照組之間差異無統計學意義，考慮與特殊型樣本量較小造成的偏倚有關，見表3。

2.4 銀屑病皮損不同嚴重程度組與正常對照組外周血中各參數比較 PLT、LC、PLR、PCT在輕中度、重度、對照組之間差異均無統計學意義(P＞0.05)。MPV和PDW在輕中度組與對照組、重度組與對照組兩兩比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，但輕中度組與重度組之間差異無統計學意義(P＞0.05)，提示銀屑病患者MPV和PDW均較正常人低。NC和NLR在重度與對照組、輕中度與重度組兩兩比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，NC和NLR可以提示疾病的嚴重程度，且隨病情嚴重程度而升高，見表4。

表1 銀屑病組與正常對照組外周血中各參數比較

表2 銀屑病不同分期組與正常對照組外周血中各參數比較

表3 銀屑病不同分型組與正常對照組外周血各參數比較

表4 銀屑病皮損不同嚴重程度組與正常對照組外周血各參數的比較

續表4 銀屑病皮損不同嚴重程度組與正常對照組外周血各參數的比較

3 討論

銀屑病的全基因組研究發現，免疫相關基因的改變與免疫系統固有免疫(又稱非特異性免疫)和適應免疫(又稱特異性免疫)的失調有關。這種失調與引起全身炎癥的途徑相互作用是目前活躍的研究領域[2-3]。

目前針對銀屑病的研究以局部炎癥和全身炎癥兩個方面為主。局部炎癥相關的研究發現其角質形成細胞、樹突狀細胞和其他先天性免疫系統功能有異常。銀屑病皮損的組織病理中可見，T淋巴細胞和中性粒細胞浸潤損傷[4-5]，表皮和真皮可見中性粒細胞的浸潤，典型皮損可見Kogoj或Munro微膿瘍，提示中性粒細胞、淋巴細胞在銀屑病的發展中起著至關重要的作用[6]。有研究表明，銀屑病皮損中的中性粒細胞等可分泌和表達IL-8、NAP-2、NAP-3等[7-9]。全身炎癥相關的研究發現，銀屑病是一種與心血管疾病相關的全身炎癥性疾病，最近的研究表明銀屑病患者存在亞臨床全身性炎癥，這與一系列的共病有關，包括代謝性疾病，如糖尿病和心血管疾病。在多達7%～26%的銀屑病患者中觀察到的關節炎也可反映全身炎癥情況。人們希望有一種簡單的方法來客觀地評估銀屑病疾病的炎癥情況、疾病的嚴重程度，而且可以評估療效[10]。

盡管炎癥在銀屑病的發病機制中起著至關重要的作用，而且人們對白介素、細胞因子和血清自身抗體的認識也在迅速增長，但仍有必要為銀屑病的診斷和嚴重程度確定更好的標志物。目前相關的工具有銀屑病皮損面積與嚴重程度指數(PASI)和銀屑病全球評估(PGA)評分，它們主要基于病史和查體[11-12]，主觀性比較強，因此，臨床上迫切需要一種能夠客觀、準確、簡單、低成本的評價指標，因此我們對包括PLT、PCT、PDW、MPV、NLR、PLR等在內的外周血指標與銀屑病的存在和臨床嚴重程度之間的關系進行了研究和分析。其中，NLR是一種評估白細胞數量的指標，雖然確切的致病機制尚不清楚，但已被證實參與了包括銀屑病、類風濕性關節炎、COPD在內的等幾種慢性炎癥性疾病的發病機制，同時在評估上述幾類疾病的臨床嚴重程度和預后方面有臨床意義[7-8，13-14]。

血小板是主要從骨髓成熟的巨核細胞漿解脫下來的具有生物活性的小塊胞質，血小板有修復血管內皮細胞、維護血管壁完整性的作用。血小板的止血功能與血小板的粘附、聚集、釋放等生理特性密切相關，激活的血小板在生理性止血過程中起重要作用，在病理狀態下則參與血栓形成過程。血小板的數量和體積一方面反映骨髓中巨核細胞的增生、代謝及血小板生成的情況，另一方面也顯示循環中血小板的年齡，與血小板超微結構和功能密切相關。PLT、PCT、MPV和PDW是反映血小板功能的血液細胞學重要指標。PCT是一個不恒定的參數，是PLT與MPV的乘積，反映了單位容積的全血中血小板體積所占的比例，與血小板數量和體積有關，故臨床上往往將PDW與PLT、MPV這3個指標綜合起來觀察其臨床意義。由于銀屑病患者存在不同程度血管內皮損傷，且隨著病情的發展，血管內皮損傷逐漸加重，血小板釋放明顯增加[15]。近年來的研究證明，血小板多項參數在銀屑病患者中均有不同的變化，尤以PLT、MPV及PDW的變化最為突出。關于年齡與血小板的關系，申玉璋等[16]和楊烈等[17]關于隨著年齡的增加，PLT和MPV的變化趨勢，結果不一。Craig等認為平均體積越大的血小板，含致密體越多。有更高的活性，大血小板代謝活躍，黏附聚集力強，止血性強[18]。

本研究顯示，與正常對照相比，銀屑病患者外周血中PLT升高主要見于靜止消退期、特殊型銀屑病；PLR升高主要見于特殊型銀屑病(如紅皮病型、膿皰型、關節型)，在一定程度上反映了特殊型銀屑病的炎癥程度；PCT降低主要見于尋常型、進行期，反映了尋常型銀屑病的疾病活動程度；NLR升高主要見于重度、進行期的尋常型和特殊型，反映了各型銀屑病的嚴重程度和疾病活動度，預示著疾病的進展。而在不同類型銀屑病患者中，PLT、PLR、PCT、NLR四項指標在特殊型中均較尋常型有所升高，且差異均有統計學意義；皮損不同嚴重程度組之間相比，NLR差異有統計學意義，說明NLR可以反映疾病的嚴重程度，且隨疾病嚴重程度而升高。而意大利學者Panagiotis Paliogiannis等[7]研究結果顯示NLR、PLR與銀屑病疾病的存在有關，但與疾病的嚴重程度無關。考慮在以往各項研究中，未能排除銀屑病治療藥物，尤其是系統藥物對各項參數的影響。此外，這些指標可能會受到銀屑病伴發的其他系統的共病影響。

在本研究中，與正常對照相比，銀屑病患者外周血MPV降低和PDW升高見于不同型、不同嚴重程度的銀屑病患者，反映此兩項指標與銀屑病本病相關，但不受疾病病情嚴重程度及分型影響，由于MPV是循環中單個血小板的平均體積，主要反映骨髓中巨核細胞的增生、代謝及血小板生成的情況，另一方面也顯示循環中血小板的年齡，與血小板超微結構和功能密切相關，一般與血小板數量呈負相關，銀屑病患者外周血循環中PLT增多，MPV明顯降低，并且MPV的下降不受銀屑病分期、分型及皮損嚴重程度的影響，是由銀屑病病理過程直接導致。MPV明顯減小提示骨髓巨核細胞增生低下，血小板轉換率減慢，外周血中有較多老化的小體積血小板，其內所含活性物質(包括糖原、腺嘌呤核苷酸、輔酶、血小板因子、致密顆粒、α顆粒等)明顯減少，導致血小板黏附功能明顯減弱，對凝血酶和膠原的聚集反應減小，使凝血活性減弱，纖溶活性增高。

從本研究中還發現，不同分期銀屑病患者中，PDW在進行期明顯升高，與靜止消退期相比，差異有統計學意義，由于PDW反映了血小板體積的差異程度，PDW增大表明血小板體積均一性下降；銀屑病進行期PDW明顯增大，血小板出現明顯大小不一，提示血小板膜發生改變，血小板生成和功能異常，這種情況可在銀屑病的靜止消退期恢復正常。

銀屑病患者外周血中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞、血小板等在病情發展過程中發揮很重要的作用，血小板是一種豐富的炎性細胞因子來源，在炎癥中發揮積極作用，同時對免疫細胞有調節作用[19]，且血小板高度聚集，易與白細胞形成血小板-白細胞聚合物，聚合物的形成可促進白細胞外滲，加重組織局部炎性浸潤，可加重銀屑病病情[1]。本研究中，尋常型和包括關節型、紅皮病型、膿皰型在內的特殊型銀屑病患者均存在不同程度白細胞、血細胞的異常，通過進一步分析發現除數量異于正常對照組外，形態、功能也有明顯差異，因此通過分析研究外周血指標與銀屑病的存在和病情之間的關系有著重要的臨床意義。