秦皇島市1 459例學齡兒童腎臟疾病臨床與病理分析

楊丹 謝永新 何志軍 李巖 李長春

學齡兒童(6～14歲)腎臟疾病是臨床常見病和多發病，如不及時進行干預治療，可導致兒童期或成年期終末期腎病的發生，給本人、家庭、社會均造成極大負擔，所以兒童腎臟疾病日益受到社會關注和家庭重視。秦皇島市地處河北省東部，而河北省為空氣污染較嚴重地區。研究表明，在空氣中PM 2.5水平較高地區，膜性腎病等慢性腎臟病(CKD)的發病風險明顯高于其他地區[1]。本文旨在對秦皇島地區的學齡兒童的病例資料進行回顧性分析，了解其臨床、病理及流行病學特點，以期為兒童腎臟病的診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1994年1月至2019年12月于北戴河康復療養中心腎臟病科住院并行腎活檢的秦皇島市學齡兒童1 459例，男891例，女568例，男∶女＝1.57∶1，年齡6～14歲，平均年齡10.34歲。本研究為回顧性臨床分析，已經獲得中國人民解放軍聯勤保障部隊北戴河康復療養中心倫理委員會批準。

1.2 臨床資料 患兒入院后行血尿常規、24 h尿蛋白定量、血清肌酐、血尿素氮、血糖、血尿酸、血脂等檢查。同時患兒均具有腎臟穿刺活檢術指征而無禁忌證，其監護人均簽署知情同意書。

1.3 病理檢查 患兒均行光鏡及免疫熒光檢查，必要時行電鏡檢查。光鏡標本分別做HE、PAS、Masson及PASM染色，免疫熒光檢測腎組織中的IgG、IgA、IgM、C3、C4、Fibrin及HBeAg。

1.4 臨床及病理診斷標準 腎小球疾病的診斷標準參考中華醫學會兒科學分會腎臟病學組的“小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療”[2]，其中原發性腎小球疾病分為急性腎炎綜合征、隱匿性腎炎綜合征、慢性腎炎綜合征、急進性腎炎綜合征和腎病綜合征；腎臟病理分型以中國2001年制定的腎活檢病理學診斷標準指導意見為參考[3]。

1.5 統計學處理 各組疾病構成用例數表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 秦皇島市1 459例學齡兒童臨床診斷分布1 459例患兒，以原發性腎小球疾病為主970例(66.48%)，其次為繼發性腎小球疾病446例(30.57%)，再次為遺傳性腎病23例(1.58%)，最后為腎小管間質疾病20例(1.37%)。具體疾病分布，以腎病綜合征(NS)最為常見，共397例(27.21%)，紫癜性腎炎(HSN)第二位，共379例(25.98%)，急性腎炎綜合征(AGN)第三位，共265例，(18.16%)，具體疾病分布結果見表1。

表1 秦皇島市1 459例學齡兒童臨床診斷分布

2.2 病理診斷

2.2.1 原發性腎小球疾病病理診斷 970例原發性腎小球疾病患兒，以系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)最常見，為258例(26.60%)，其次為毛細血管增生性腎小球腎炎(Enp)253例(26.08%)，再次為IgA腎病(IgAN)170例(17.53%)，具體結果見表2。

表2 原發性腎小球疾病病理診斷

2.2.2 繼發性腎小球疾病病理診斷 446例繼發性腎小球疾病患兒，大部分為紫癜性腎炎，共379例，占84.98%，其次為狼瘡性腎炎46例(10.31%)，還包括乙肝病毒相關性膜性腎病(HBV-MN)18例(4.04%)、ANCA相關性小血管炎腎損害2例(0.45%)和溶血性尿毒癥腎損害1例(0.22%)。

2.2.3 遺傳性腎病病理診斷 共23例，包括薄基底膜腎病18例(78.26%)和Alport綜合征5例(21.74%)。

2.2.4 腎小管間質疾病病理診斷 共20例，以腎綜合征出血熱所致小管間質性腎病最為常見，占12例(60.00%)，余依次為慢性間質性腎炎4例(20.00%)、急性間質性腎炎(AIN)3例(15.00%)和急性腎小管壞死(ATN)1例(5.00%)。

2.3 分組比較

2.3.1 不同年齡段主要疾病分布 全部患兒分為小學生組(6～10歲)及中學生組(11～14歲)兩個年齡段，其中小學生組718例，中學生組741例，兩組發病人數差異無統計學意義(χ2＝0.73，P＞0.05)。結果表明，主要臨床疾病構成方面，小學生組和、中學生組間差異無統計學意義。主要疾病分布見圖1A。

2.3.2 不同年齡段原發性腎小球疾病主要病理類型分布 中學生組IgA腎病發病明顯高于小學生組(P＜0.01)，而其他病理類型在兩組間差異無統計學意義。主要病理類型分布見圖1B。

2.3.3 不同性別主要疾病分布 其中男生891例，女生568例，主要疾病分布見圖1C。兩組人數差異高度有統計學意義(χ2＝143.01，P＜0.01)。其中男生較女生更易患NS(P＜0.01)，而女生的LN與HSN的發病率較高(P＜0.01)。

2.4 不同時期學齡患兒腎臟病譜比較

2.4.1 不同時期患兒臨床診斷構成的比較 2006年前患兒中急性腎炎綜合征診斷比例顯著高于2007年后的患兒；而其他診斷兩組間比較差異無統計學意義，見圖2A。

2.4.2 不同時期患兒疾病構成的比較 2007年以后患兒繼發性腎小球疾病發病率顯著高于2006年以前，見圖2B；且在繼發性腎小球疾病中，2007年以后紫癜性腎炎發病率顯著增高，見圖2C。

圖1 不同年齡及性別學生腎臟病譜的比較

圖2 不同歷史時期學齡兒童腎臟病譜的比較

3 討論

學齡期(6～14歲)是腎臟疾病患兒發病年齡的高峰[4-5]。本研究顯示，原發性腎小球疾病占66.48%(970例)，在所有腎臟疾病中仍占絕大多數，其次是繼發性腎臟疾病30.57%(446例)，與成人[6-7]及兒童[8-9]病例相關報道一致。在原發性腎小球疾病中，臨床上以NS最為常見(27.21%)，與黨西強等[5]和劉素雯等[9]報道結果一致，其次為AGN(18.16%)和LGN(14.87%)；病理構成方面，以MsPGN占第一位(26.60%)，與付明麗等[10]報道一致，Enp占第二位(26.08%)，IgAN占第三位(17.53%)。與許多報道相比，秦皇島市學齡兒童Enp占比較大，考慮與秦皇島地處北方，天氣寒冷，學齡兒童易罹患鏈球菌感染，并且可能與做腎活檢患兒的選擇指征不同有關。Enp患兒可表現為蛋白尿、血尿、高血壓，個別出現大量蛋白尿甚至呈NS表現。對于呈NS表現的Enp患兒，給予激素和免疫抑制劑治療，并且均明顯緩解，激素減量后無復發，此外本組資料也顯示，隨著衛生條件改善和人民生活水平提高，近年來Enp的患兒發病率呈顯著下降趨勢，尤其是近10年期間，而MN較前明顯增加。在劉素雯等[9]和高春林等[11]報道中，IgAN均為原發性腎小球疾病病理構成第一位。本資料中，IgAN雖處于第三位，但所占比例亦不低。15%～40%的IgAN患者20年后可能發展為終末期腎病，盡管有研究[12]認為兒童IgAN病變嚴重程度較成人輕，但IgAN發病機制復雜，并且輕重不一，病理改變多樣，故除以減少蛋白尿、保護腎功能和延緩腎臟病變進展為治療目的外，還應加強對IgAN患兒的隨訪及健康教育，爭取患兒及家長的密切配合，同時創造良好的治療環境。

與10余年前相比，繼發性腎小球疾病顯著增加，而原發性腎小球疾病所占比例逐漸降低。在繼發性腎小球疾病中，HSN(84.98%)、LN(10.31%)和HBV-GN(4.04%)占據前三位，與成人有一定區別(前三位為LN、HSN、HBV-GN)[13]。特別是紫癜性腎炎，在疾病譜中的位置越發重要，學齡兒童中過敏性紫癜的發病率明顯高于成人，其致腎臟損害的機制尚不完全清楚，但研究表明，紫癜損傷程度與鏡下血尿及病理分級有一定相關性，紫癜損害程度越大者腎臟損害可能也越重[14]。有研究證實[15-16]，年齡、蛋白尿多少、血肌酐及血白蛋白水平和腎小管間質損害程度均是HSN患兒預后不良的危險因素，因此對該病患兒積極行腎活檢和開展早期治療是十分必要的。同時資料顯示，HBV-GN的發病率近年呈顯著下降趨勢，應該與乙肝疫苗普遍接種后致兒童慢性乙型肝炎的患病率減少有關。

從年齡分布來看，6～10歲(小學生)718例與11～14歲(初中生)741例的發病人數之間差異無統計學意義(χ2＝0.73，P＞0.05)。主要臨床疾病構成方面，小學生組和中學生組間差異無統計學意義，而原發性腎小球疾病的主要病理類型分布，中學生組IgAN發病明顯高于小學生組，而MsPGN、Enp、FSGS、MCD、ML、MN、MPGN、FPGN在兩個年齡段間的分布差異無統計學意義。IgAN是慢性進展性疾病，有研究表明[17]，蛋白尿與腎小球、腎小管間質損害顯著正相關，隨著蛋白尿程度的加重，腎臟病理損傷有加重趨勢。兒童IgAN的治療多采用多藥聯合、低毒性、長療程的原則[18]。

性別方面，男891例，女568例，男女比值為1.57∶1，高于成年人比例1∶0.92[12]，男女之間差異有高度統計學意義(χ2＝143.01，P＜0.01)。在主要疾病方面，男生較女生更易罹患NS，女生的HSN、LN的發病率與男性比較，差異有統計學意義，而CGN、LGN、AGN、HBV-GN、HFRS、TMN、AS等疾病的男女發病率差異無統計學意義。LN做為女性大齡兒童易患疾病，在繼發性腎小球疾病中占比僅次于HSN，其病因認為與遺傳、內分泌紊亂、感染及免疫功能異常等因素相關，臨床表現多樣，Ⅳ型是最常見的病理類型，堅持規范治理及長期隨訪非常重要，有助于改善預后。

我們回顧分析了1 459例學齡兒童的臨床及病理資料，發現仍以原發性腎小球疾病為主，但繼發性腎臟疾病逐年增多，尤其是紫癜性腎炎增加明顯，而急性腎炎綜合征等一些原發性疾病發病率逐漸降低。病理構成上以系膜增生性腎炎占第一位，IgA腎病發病率也比較高。我們同時發現，男生較女生更易患腎病綜合征，而女生易患紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等繼發性腎病。本文綜合分析了近26年來秦皇島市學齡兒童的臨床及病理特點和流行病學變化，為該市、甚至是河北省東部地區的學齡兒童腎臟病一體化防治提供了依據。由于醫療發展水平不同，我國尚缺乏兒童，特別是學齡兒童的腎臟疾病發展的一些數據。國內外雖有部分國家或地區的兒童腎活檢病理數據，但學齡兒童這一群體由于病例數的限制，缺乏代表性。