經腦溝間入路與皮層造瘺顯微手術治療高血壓性基底節區腦出血的療效對比

杜洪峰

基底節區出血是高血壓腦出血常見類型，屬于急性腦血管疾病，主要因血壓增高引起動脈破裂導致血腫形成，可能引起偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等癥狀[1]。經腦溝間入路與皮層造瘺顯微手術是臨床治療腦出血主要治療手段，較傳統開顱手術而言，對機體損傷較小，且能夠有效清除血腫，減輕顱內壓，降低術后并發癥發生風險，提高患者生存質量[2]。但不同術式預后效果存在一定差異性，基于此，本研究旨在探討經腦溝間入路與皮層造瘺顯微手術治療高血壓性基底節區腦出血的療效對比。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過醫學倫理委員會審核。采用前瞻性隨機試驗方法，選取河南科技大學第二附屬醫院2018年1月至2020年1月收治的91例高血壓性基底節區腦出血患者為研究對象，根據隨機數字表分為A組45例，B組46例。A組，男24例，女21例；年齡46～68歲，平均年齡(58.97±3.36)歲；出血量40～70 mL，平均出血量(55.03±10.91)mL；高血壓病程3～11年，平均病程(6.97±2.89)年。B組，男24例，女22例；年齡45～69歲，平均年齡(59.04±4.41)歲；出血量40～70 mL，平均出血量(54.94±10.87)mL；高血壓病程3～11年，平均病程(7.04±2.93)年。兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，有可對比性。

1.2 入選標準 納入標準：符合《中國腦出血診治指南(2019)》[3]相關疾病標準；家屬及本人知情且簽署知情同意書；出血至實施手術時間＜48 h。排除標準：因其他疾病導致腦出血；凝血功能障礙者；伴隨嚴重臟器功能不全；術前神經功能障礙者。

1.3 方法 兩組入院均行常規處理，針對格拉斯哥昏迷(GCS)評分≥10分者，嚴密監測患者意識狀態，同時進行血壓控制、神經重癥監護、脫水降顱壓等，完善相關檢查；隨后行氣管插管顯微鏡下血腫清除術；若檢查期間患者意識變差，進行顱腦CT復查示顱內腦積水或血腫明顯增大，則立即進行急診手術。對于GCS評分＜10分者，入院后進行控制血壓、神經重癥監護、脫水降顱壓等，完善相關檢查，進行手術治療。

1.3.1 A組 采用經腦溝間入路顯微手術，手術方法：氣管插管全麻后，于患者頭皮將血腫位置、外側裂及中央溝標記出來，于側裂遠端上緣區域擬暴露骨窗位置。作切口于耳廓上方至頂結節周邊，切口為直切口并根據患者出血位置進行前后適當調整；隨后使用乳突撐開器將軟組織撐開，使顱骨暴露，在顳側鉆孔，并銑出2.5 cm×3.0 cm左右大小骨瓣。硬膜剪開前迅速靜脈滴注125 mL 20%甘露醇(濟民健康管理股份有限公司，國藥準字H19993599)，隨后以額顳側為基底將硬腦膜以C形狀剪開。銳性分離蛛網膜(自外側裂上支緣上回遠端與顳橫回兩者之間腦溝)2.0 cm左右，若分離時腦壓過高，穿刺血腫腔時則可于部分解剖后，通過腦溝側上回皮層進行穿刺，將部分血腫抽出減壓后再將腦溝蛛網膜銳性分離，在腦溝底部近血腫腔邊緣將無血管區皮層切開1.0～1.5 cm，進入血腫腔，隨后進行調整視野，清除血腫。硬腦膜剪開后整個過程均于顯微鏡下操作，保護患者皮層組織，減少牽拉損傷，防止對腦溝血管造成損傷，吸引動作輕柔，盡可能將血腫徹底清除。最后檢查術區無活動性出血后縫合硬膜，術畢血腫腔常規置引流管，骨瓣復位，連接片固定。

1.3.2 B組 采用皮層造瘺顯微手術：硬腦膜剪開前操作同A組，依據CT定位，行血腫最近距離皮層造瘺，腦皮質切口2.0 cm×2.0 cm皮層造瘺，直接將2.0 cm×2.0 cm無血管去皮質切除，然后進入血腫腔清除血腫。兩組術后均行抗感染、營養神經、補鉀等常規治療。

1.4 評價指標 對比兩組手術指標、意識狀態、術后血腫清除率、并發癥。①手術指標：對比兩組手術時間、術中出血量及住院時間。②意識狀態：應用GCS評分[4]評估患者術前、術后1 d意識狀態，量表包括睜眼、語言及運動反應，總分3～15分，以3～8分為重度意識障礙，9～12分為中度意識障礙，13～14分為輕度意識障礙，15分為意識清楚，分數越低代表意識障礙越重。③血腫清除率：術后24 h復查顱腦CT，檢查血腫殘留情況，并對比兩組血腫清除率≥80%患者情況(與術前CT血腫對比，血腫減少≥80%)。④并發癥：記錄兩組術后發生腦梗死、再出血、腦水腫、肺部感染情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行數據

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 兩組手術時間、術中出血量及住院時間對比，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

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2.2 兩組患者GCS評分比較 術前，兩組GCS評分對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1 d，兩組GSG評分均提高，但A組高于B組，差異有高度統計學意義(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組患者GCS評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者GCS評分比較(±s) 單位：分

注：GCS＝格拉斯哥昏迷評分。

組別 例數 干預前 干預后 t配對值 P值A組 45 9.14±1.27 12.31±0.34 16.175 ＜0.001 B組 46 9.17±1.30 11.03±1.42 6.553 ＜0.001 t值 0.111 5.946 P值 0.912 ＜0.001

2.3 兩組患者血腫清除率比較 術后24 h復查顱腦CT，A組血腫清除率≥80%患者共41例(91.11%)，B組血腫清除率≥80%患者共34例(73.91%)，A組血腫清除率≥80%發生率高于B組，差異有統計學意義(χ2＝4.643，P＝0.031)。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 兩組腦梗死、再出血、腦水腫、肺部感染發生情況對比，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

基底節區由杏仁核、紋狀體、尾狀核、內囊等結構組成，屬于腦深部灰質核團的集聚區域[5]。因豆紋動脈位于基底節區，而高血壓時極易引起豆紋動脈出血，故高血壓患者基底節區腦出血在腦出血疾病中較為常見。外科處理腦出血方式較多，如鉆孔抽吸術、顯微手術下血腫清除、纖溶療法、大骨瓣減壓等，不同術式對腦保護及腦損傷程度不同，預后也會受到直接影響[6-7]。

隨著腦顯微解剖學以及精準外科理念的深入研究與發展，可根據影像學對病灶精準定位，并暴露深部病灶，釋放腦脊液，減少牽拉正常組織，減少術中應激反應，降低術后并發癥風險，促進疾病恢復，縮短住院時間[8]。本研究結果顯示，兩組手術相關指標及術后并發癥發生情況對比差異無統計學意義；術后1 d，A組GSG評分高于B組，A組血腫清除≥80%高于B組，提示經腦溝間入路與皮層造瘺顯微手術均能夠有效治療高血壓性基底節區腦出血，但經腦溝間入路能夠更好地提高血腫清除率，利于患者術后意識狀態的恢復，且不會增加并發癥發生風險。分析其原因在于，經腦溝間入路手術解剖腦溝，經腦溝內皮層進入基底節出血區，減少切開正常腦組織及皮質過程，使重要血管及功能區域得到保護的同時使血腫清除率得到提升；且針對GCS評分≥10分患者予以保守治療后，可利用血腫物理壓迫止血，維穩血壓，避免再次出血；再經腦溝間入路手術，能夠充分利用腦溝自然通道，將腦溝底皮層切開，不對功能區腦組織造成損傷，將血腫占位效應消除，減少血腫對正常腦組織的毒性作用，使神經元功能恢復，顱內壓降低，達到減輕腦組織病理變化目的[9-10]。

綜上所述，經腦溝間入路與皮層造瘺顯微手術治療高血壓性基底節區腦出血均有一定療效，相比皮層造瘺顯微手術，經腦溝間入路血腫清除率更高，更利于患者術后恢復。