右美托咪定在燒傷切痂植皮術全麻中的效果觀察

梁 杰，秦延臣

（焦作市第二人民醫院，河南 焦作，454000）

大面積燒傷致使機體防御外界環境的屏障遭受破壞[1]。皮膚具有調節體溫、維持水電解質平衡及抵抗微生物入侵等作用。大面積燒傷患者有明顯的發熱和大量蛋白質流失，隨著大量組織液的滲出及壞死組織的刺激，機體內環境處于不穩定狀態，肝、腎等器官處于高負荷狀態，可出現不同程度的功能障礙，對麻醉的耐受性較差，切痂植皮手術麻醉風險較大[2,3]。右美托咪定在老年高血壓患者手術及術后蘇醒認知質量上取得了良好的效果，逐漸被嘗試用于麻醉風險等級較高的手術中。筆者觀察了右美托咪定在燒傷切痂植皮術全麻中的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月～2020年7月我院收治的大面積燒傷行切痂植皮術者作為研究對象。納入標準：深Ⅱ～Ⅲ度燒傷；患者基礎情況可耐受切痂植皮術；術前簽署手術及麻醉知情同意書。排除標準：合并重度感染；有嚴重心肺腎等器官功能不全；合并免疫缺陷疾病；合并糖尿病；不能耐受全身麻醉；麻醉藥物過敏；患者精神疾病；妊娠期或哺乳期婦女。

共納入8 0 例患者，按照隨機數字表法分為2組。其中觀察組40例，包括男26例，女14例，年齡（46.2±13.5）歲，燒傷總面積（45.6±8.4）%TBSA，Ⅲ度燒傷面積（12.2±4.8）%TBSA，致傷原因為火焰傷21例，熱液16例，化學3例；合并吸入性損傷7例。對照組40例，包括男26例，女14例，年齡（46.2±13.5）歲，燒傷總面積（45.6±8.4）%TBSA，Ⅲ度燒傷面積（12.2±4.8）%TBSA，致傷原因為火焰傷21例，熱液16例，化學3例；合并吸入性損傷7例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組麻醉方法。術前常規禁食水，術前30min肌內注射魯米那鈉0.1g，阿托品0.5mg，常規新店監護，開放外周靜脈通道。誘導麻醉：依次注射咪達唑侖0.5mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、芬太尼4μg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg。注射結束后行氣管插管，連接呼吸機行間歇正壓通氣。維持麻醉：靜脈泵入丙泊酚4-6mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.15～0.20μg/(kg·h)、順式阿曲庫銨0.10-0.15mg/(kg·h)。腦電雙頻指數控制在46-55之間。手術結束前30min停止注入順式阿曲庫銨，手術結束后停止泵入丙泊酚及瑞芬太尼。觀察組麻醉方法與對照組基本相同。不同的是在誘導前靜脈泵入1μg/kg，10min內輸完，后以0.5μg/(kg·h)，于手術結束時停止泵入。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者在手術過程中平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。記錄時間為誘導前（T0）、誘導后（T1）、削痂（T2）、取皮（T3）、植皮（T4）、手術結束時（T5）。記錄和比較兩組患者術后蘇醒時間，麻醉相關不良反應。

1.4 統計學方法

本研究數據采用SPSS20.0社會學統計軟件整理和分析。生命體征指標與蘇醒時間采用“均數±標準差”表示，生命體征采用重復測量數據的方差分析。蘇醒時間比較采用兩樣本t檢驗。麻醉相關不良反應采用n表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的MAP和HR在T0時最低，T1適合有所上升，T2、T3、T4時刻在較高水平，T5時明顯下降。與對照組相比，T1-T5時，MAP和HR均較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

觀察組術后蘇醒時間為（18.4±7.2）min，與對照組（19.5±7.8）min比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組發生呼吸抑制4例，對照組5例，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后惡心嘔吐2例，少于對照組12例，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后躁動3例，少于對照組14例，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者圍手術期MAP 和HR 變化

3 討 論

大面積燒傷患者因體液及蛋白流失，即便有體液復蘇，其血流動力學也不平穩。丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉是大面積燒傷患者手術常用麻醉方法，二者具有代謝快，體內無蓄積[4]。本研究對照組患者在切痂、切皮、植皮時，MAP和HR仍有顯著上升趨勢，這提示了丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉對患者術中血流動力學的不太理想。右美托咪定可通過選擇性激動中樞神經系統中孤束核突觸后的α2受體[5]，抑制位于脊髓前觸角的交感神經系統的神經細胞產生神經沖動，從而抑制交感神經興奮，減少去甲腎上腺素和兒茶酚胺的合成和分泌，從而達到鎮靜、催眠的效果[6]。右美托咪定的鎮痛效果較小，但其可強化阿片類藥物的鎮痛作用[7]。在一項老年右半直腸癌患者的全麻中，右美托咪定復合小劑量丙泊酚麻醉可降低患者血壓和心率的波動性[8]。本研究結果顯示，觀察組T1-T5時，MAP和HR均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這驗證在大面積燒傷患者切痂植皮術的麻醉過程中，右美托咪定可進一步平穩患者血流動力。

近年來有研究發現，應激反應也是大面積燒傷患者全麻過程中MAP和HR波動的原因之一[9]。應激反應是機體對外界有害刺激做出的一種非特異性的防御反應[10]。應激反應包括下丘腦-垂體-腎上腺素皮質系統的應分引起的腎上腺批注急速和腎上腺皮質激素的釋放[11]，交感-腎上腺髓質系統興奮誘發兒茶酚胺的釋放[12]。而這些活動是導致手術過程中患者的血壓、心率等主要原因。鄒磊[13]研究發現右美托咪定可降低大面積燒傷患者靜脈全身麻醉切痂植皮術中的應激反應，使患者術中的平均動脈壓及心率保持平穩。

全身靜脈麻醉術中不良反應為呼吸抑制、心動過緩、低血壓等[14]。丙泊酚和瑞芬太尼都有呼吸及心率抑制作用[15]。本研究結果顯示觀察組發生呼吸抑制4例，對照組5例，兩組差異并無統計學意義。在一項高海拔地區全麻手術患者全身麻醉的研究中，全麻藥物方案中加入右美托咪定后患者仍存在一定的呼吸抑制[16]。而以10名志愿者接受靶控注射右美托咪定證實了右美托咪定對呼吸抑制作用較低[17]。這提示了右美托咪定并不能有效降低丙泊酚復合瑞芬太尼對呼吸的抑制作用。

全身靜脈麻醉術后常見不良反應包括惡心嘔吐、躁動。惡心嘔吐為阿片類藥物常見不良反應。本研究以BIS為導向微調維持麻醉期藥物的速率。右美托咪定可降低丙泊酚和瑞芬太尼的使用總量，從而在一定程度上降低了兩種藥物的全身不良反應。蘇醒期躁動可表現為興奮、定向力障礙和情緒焦躁等[18]。常發生與氣管拔管后15min。躁動可導致患者誤傷自己或他人，患者不當活動時牽拉手術創面，造成創面損傷、疼痛，進而降低植皮成功率，增加創面瘢痕形成風險，同時也為術后創面護理帶來難度。蘇醒期躁動與全麻藥物、患者疾病情況息息相關。麻醉藥物中樞性抑制作用消退后，大腦皮質與上行網狀激活系統高級中樞的功能因麻醉藥物的參與作用而未能完全恢復。流行病學顯示兒童及老人蘇醒期躁動發生率高于一般成人。大面積燒傷患者切痂植皮術蘇醒期躁動也較為明顯，降低蘇醒期躁動對患者術后體能恢復、創面愈合有積極作用。有學者[19]在重度燒傷切痂植皮術中采用氟比洛芬酯全麻的模型中發現，右美托咪定可有效降低患者術后的躁動程度。王大龍等[20]研究發現，與單用氯胺酮相比，右美托咪定可有效減輕氯胺酮麻醉造成的蘇醒期躁動與惡心。本研究結果顯示，觀察組術后惡心嘔吐2例，少于對照組12例，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組蘇醒期躁動3例，少于對照組14例，差異有統計學意義（P＜0.05）。與上述研究結果相近。