米力農(nóng)用于體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)后對心肌應(yīng)變力的影響

韓 冬，張 超，王登峰

(南陽市中心醫(yī)院心臟大血管外科,南陽 473009)

體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)前常伴有冠狀動脈疾病、心功能減退等，且手術(shù)期間麻醉藥物的使用抑制了心臟收縮功能，導(dǎo)致術(shù)后患者均會存在不同程度心功能損害。為降低患者圍術(shù)期心功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床上需給予正性肌力藥物治療[1]。米力農(nóng)為磷酸二酯酶抑制劑，具有較好的促心肌收縮作用，臨床常用于急、慢性頑固性充血性心力衰竭治療[2]。而其用于CPB心臟瓣膜置換術(shù)后對心肌應(yīng)變力的影響，臨床尚缺乏相關(guān)報道，故開展相關(guān)研究。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年3月～2020年3月本院收治的74例擇期擬行CPB心臟瓣膜置換術(shù)患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組37例。兩組一般資料均衡性良好，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)(2019-2號)。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均為首次行CPB心臟瓣膜置換術(shù)的患者。患者均滿足《2014心臟瓣膜病患者管理指南》[3]心臟瓣膜病診斷標(biāo)準(zhǔn)。② 均簽署知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 同時進行冠狀動脈旁路移植術(shù)或二尖瓣與主動脈瓣置換術(shù)者。② 既往有心臟手術(shù)史者。③ 伴房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮等癥狀者。④ 腫瘤終末期者。⑤ 伴胃腸道疾病或其他經(jīng)食管超聲心動圖檢測禁忌癥者。⑥ 手術(shù)禁忌癥者。

1.2 麻醉及用藥方法

所有患者于術(shù)前60 min，肌內(nèi)注射氫溴酸東莨菪堿注射液(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021047，規(guī)格1 ml∶0.5 mg)0.3 mg和苯巴比妥鈉注射液(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41025613，規(guī)格1 ml∶0.1 g)0.1 g，并建立靜脈通路，行心電監(jiān)護持續(xù)監(jiān)測心率(heart rate，HR)、血壓、血氧飽和度，局麻下行肱動脈或橈動脈穿刺，監(jiān)測動脈壓。麻醉誘導(dǎo)為靜脈注射丙泊酚乳狀注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格20 ml∶0.2 g)1～2 mg/kg、咪達唑侖注射液(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113433，規(guī)格 1 ml∶5 mg)0.05 mg/kg、羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格2.5 ml∶25 mg)0.5～0.6 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 ml∶50 μg(按C22H30N2O2S計)]0.8～1 μg/kg。行氣管插管，保持潮氣量7～8 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min。后經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，置入中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)。術(shù)中靜脈注射麻醉維持藥：注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格2 mg(按C20H28N2O5計)]0.2～0.5 μg/(kg·min)、注射用苯磺順阿曲庫銨[上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格5 mg(按C53H72N2O12計)]0.2～0.3 mg/(kg·h)、丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，間斷靜脈注射舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg。觀察組于CPB停機15 min后經(jīng)微量注射泵靜脈注射米力農(nóng)注射液[魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970051，規(guī)格5 ml∶5 mg(以米力農(nóng)計)]0.2 μg/(kg·min),1 h。對照組均于同時點靜脈注射等容量生理鹽水 1 h。監(jiān)測患者鼻咽溫度、尿量，間斷靜脈注射鹽酸去氧腎上腺素注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021175，規(guī)格1 ml∶10 mg)50～100 μg或等劑量硝酸甘油，保持平均動脈壓≥70 mmHg，CVP 8～10 mmHg。經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardio-graphy，TEE)采用DC-N3S彩色多普勒超聲診斷儀(南京貝登醫(yī)療股份有限公司)及三維X7-2t食管探頭，于氣管內(nèi)插管后，經(jīng)口腔置超聲探頭至食管，并連接監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心電圖。TEE操作均由同一名具有資質(zhì)及豐富經(jīng)驗的醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組各時點左右心室心肌應(yīng)變力指標(biāo)比較

觀察組S-LVM在T2和T3時高于對照組(P<0.05)；S-RV在T1和T3時高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時點左右心室心肌應(yīng)變力指標(biāo)比較

2.2 兩組各時點cTN1和CK-MB水平比較

兩組T1、T2和T3時cTN1和CK-MB高于T0時，且呈上升趨勢(P<0.05)；觀察組T1、T2和T3時cTN1和CK-MB低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組各時點cTN1、CK-MB水平比較

2.3 兩組各時點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組T1、T2和T3時HR、CI和CVP水平高于T0時(P<0.05)。見表4。

表4 兩組各時點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

CPB心臟瓣膜置換術(shù)患者由于術(shù)前心功能減退，加上術(shù)中CPB引起的機體炎癥反應(yīng)及麻醉藥物抑制作用均會損害心功能，導(dǎo)致圍術(shù)期出現(xiàn)心功能不全，臨床常采用正性肌力藥物以擴張血管，增強心肌收縮力[5-6]。磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)為臨床常用強心劑，廣泛應(yīng)用于急、慢性頑固性充血性心力衰竭治療，而關(guān)于其用于CPB心臟瓣膜置換術(shù)后對患者心肌應(yīng)變力的影響臨床研究較少[7]。應(yīng)變成像是一種基于組織多普勒超聲及斑點追蹤可測量心肌的變形速率與形變程度的新技術(shù)，對反映心肌收縮及舒張功能具有重要價值[8-9]。本研究采用應(yīng)變成像技術(shù)觀察CPB心臟瓣膜置換術(shù)后應(yīng)用米力農(nóng)對患者心肌應(yīng)變力的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組注射米力農(nóng)1 h后S-LVM及S-RV均高于對照組，提示米力農(nóng)可較好地增強CPB心臟瓣膜置換術(shù)后患者心肌應(yīng)變力。心肌應(yīng)變力可反映心功能。心肌應(yīng)變力指心肌長度的變化值占原始長度的百分比，反映心肌形變的能力，可一定程度評估心肌運動功能[10]。心室心肌收縮期峰值應(yīng)變可反映心室收縮功能，斑點追蹤技術(shù)可實時快捷評估局部心肌功能且不受周圍心肌節(jié)段及角度影響[11]。王亭亭等[12]研究顯示，米力農(nóng)可通過減慢環(huán)磷酸腺苷水解，使機體環(huán)磷酸腺苷水平升高，并調(diào)控肌內(nèi)膜鈣通道使鈣離子濃度增加，從而加強心肌收縮，利于心肌恢復(fù)。米力農(nóng)可抑制磷酸二酯酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷、鈣離子水平上升，增強心肌收縮力，心排血量增加，促進CPB停機后心臟復(fù)跳。

本研究顯示，兩組停機后cTN1、CK-MB、HR、CI和CVP水平均高于術(shù)前，觀察組術(shù)后同時點cTN1和CK-MB水平低于對照組，提示手術(shù)對心肌均造成一定損傷，米力農(nóng)具有一定程度保護心肌作用。cTN1和CK-MB為檢測心肌細(xì)胞損害的常用指標(biāo)，具有較好的特異性及靈敏度，cTN1水平與心肌解剖性損傷程度呈正相關(guān)[13]。何慶標(biāo)等[14]研究顯示，CPB心臟瓣膜置換術(shù)中麻醉藥物對心肌抑制會造成不同程度心肌低灌注，CPB自體血回輸、人工合成材料的使用、手術(shù)中機械性創(chuàng)傷、缺血再灌注損傷、心內(nèi)除顫及低溫等因素均會引起心功能受損，致使cTN1和CK-MB水平上升。米力農(nóng)可降低機體炎癥反應(yīng)，減輕心臟微血管損傷。此外，米力農(nóng)對冠狀動脈具有擴張作用，通過擴張血管內(nèi)徑，降低心臟負(fù)荷，減少心臟耗氧，降低缺血-再灌注對心肌損害[15]。術(shù)后CI升高，表明術(shù)后心臟泵血功能改善，米力農(nóng)可有效擴張血管、降低炎癥反應(yīng)，減輕心肌缺血再灌注損傷。

綜上所述，CPB心臟瓣膜置換術(shù)可造成不同程度心功能不全，應(yīng)用米力農(nóng)有助于增加患者術(shù)后心肌應(yīng)變力，加強心肌收縮力，促進心功能恢復(fù)。