慢性萎縮性胃炎中醫證候分布與胃黏膜病理變化的相關性研究?

王少麗，白宇寧，倪媛元，姬航宇，陳亞光，劉 震

(中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)以胃黏膜固有腺體萎縮、黏膜層變薄或腸上皮化生(intestinal metaplasia, IM)、異型增生(dysplasia, Dys)/上皮內瘤變為病理特點，發病率及檢出率隨年齡增長而增加[1], 并有低齡化及發病率逐年上升趨勢[2]。現代醫學認為，CAG的發生是幽門螺桿菌感染、環境因素和遺傳因素等共同作用的結果[3]，屬于中醫學“胃痛”“胃痞”“嘈雜”等范疇，認為其病位在胃，病性本虛標實、虛實夾雜。前期國內臨床研究顯示，CAG胃黏膜病理改變與中醫證型存在一定的相關性[4-5]。本研究擬采用橫斷面研究方法，通過對402例CAG患者的臨床資料進行分析，總結CAG的中醫證型分布規律及與胃黏膜病理變化的相關性，以為CAG的臨床診治及預后研究提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選取2016年5月至2019年4月于中國中醫科學院廣安門醫院門診就診的CAG患者，共收集合格病例資料402份。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 CAG診斷標準參考2006年《中國慢性胃炎共識意見》[6]中制定的CAG診斷標準；胃鏡分級標準參考2004年中華醫學會消化內鏡分會《慢性胃炎的內鏡分型分級標準及治療試行意見》[7]；胃黏膜病理診斷標準參考2012年9月中華醫學會消化病學分會《中國慢性胃炎共識意見·上海》中“慢性胃炎的病理診斷標準”[8]。

1.2.2 中醫辨證標準 參考2010年《慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見》[9]中CAG中醫證候分型標準，共分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)、脾胃濕熱證、胃絡瘀阻證、胃陰不足證6個證型。

1.3 納入標準

具有臨床癥狀并于納入前胃鏡病理檢查證實，存在CAG和(或)伴IM或(及)Dys/上皮內瘤變者；依從性好；簽署知情同意書。

1.4 排除標準

胃鏡及病理檢查證實已屬于癌變或CAG伴上消化道手術史者；妊娠或哺乳期婦女；合并嚴重心、腦、肝、腎和造血系統等嚴重原發疾病或精神分裂癥等不能配合者；對自我癥狀敘述不清或調查不配合者。

1.5 研究方法

采用橫斷面研究方法，以CAG患者為研究對象，通過臨床病例調查表進行患者臨床資料信息的采集。

1.5.1 臨床病例調查表的制定 制定詳細完整的臨床病例調查表，調查內容主要包括一般情況(如姓名、性別、年齡、病程等)；主要癥狀、舌、脈、中醫證候；電子胃鏡征象及病理組織學改變。

1.5.2 質量控制 統一培訓調查人員，臨床病例調查表中一般資料、癥狀等由課題組成員協助患者填寫，采用統一診斷標準與調查方法，以確保研究資料的一致性和真實性；電子胃鏡診斷及病理檢查診斷由課題組成員填寫；調查表填寫后由課題組主要研究者根據中醫辨證標準確定納入患者的中醫證候診斷。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

402例CAG患者，年齡在25～81歲之間，年齡中位數59歲；病程在0.50～242個月之間，病程中位數為9個月；男性患者189例(47.00%)，女性患者213例(53.00%)；胃黏膜病理組織學顯示，胃黏膜腺體萎縮患者218例(54.20%)，胃黏膜IM患者359例(89.30%)，胃黏膜Dys/上皮內瘤變患者112例(27.90%)。

2.2 中醫證型分布情況

表1示，納入患者中的中醫證型分布頻次從高至低依次為脾胃虛弱證(60.00%)、肝胃氣滯證(51.20%)、脾胃濕熱證(47.80%)、胃絡瘀阻證(40.30%)、肝胃郁熱證(17.90%)和胃陰不足證(15.70%)。

表1 CAG患者中醫證型分布比較

表2示，納入患者的中醫證候多為復合、兼夾證型。其中兼夾5種證型者1例(0.25%)，兼夾4種證型者32例(7.96%)，兼夾3種證型者130例(32.34%)，兼夾2種證型者174例(43.28%)，單一證型者65例(16.17%)。

2.3 胃黏膜腺體萎縮與中醫證型相關性分析

2.3.1 單因素分析 依據患者腺體是否存在萎縮，將402例患者分為腺體萎縮組218例和腺體非萎縮組184例。表3示，與腺體非萎縮組比較，腺體萎縮患者中醫證型中脾胃虛弱證、胃絡瘀阻證比例較高，2組患者比較差異有統計學意義(P=0.014，P=0.002)；中醫證型肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、肝胃郁熱證、胃陰不足證在2組患者中所占比例差異無統計學意義(P=0.689，P=0.616，P=0.069，P=0.099)。

2.3.2 相關性分析 以患者胃黏膜腺體是否存在萎縮作為應變量，將單因素分析中P<0.10的變量(脾胃虛弱證、胃絡瘀阻證、肝胃郁熱證、胃陰不足證)作為自變量，進行Logistic回歸分析。表4示，中醫證型胃絡瘀阻證與腺體是否發生萎縮呈正相關[OR=1.814，95%CI(1.201, 2.741)，P=0.005]，但目前尚不能得出脾胃虛弱證、肝胃郁熱證、胃陰不足證與腺體萎縮呈相關關系的結論[OR=1.427，95%CI(0.927, 2.198)，P=0.107；OR=0.711，95%CI(0.414, 1.220)，P=0.216；OR=0.752，95%CI(0.427, 1.326)，P=0.325]。

表2 CAG患者中醫復合證型分布比較[例(%)]

表3 胃黏膜腺體萎縮患者中醫證型單因素分析比較 N(%)

表4 胃黏膜腺體萎縮與中醫證型相關性分析比較

2.4 胃黏膜IM與中醫證型的相關性分析

2.4.1 單因素分析 依據胃黏膜是否存在IM，將402例患者分為IM組359例和非IM組43例。表5示，與非IM組比較，IM患者中醫證型胃絡瘀阻證比例較高，2組患者比較差異有統計學意義(P=0.048)；中醫證型肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證、胃陰不足證在2組患者中所占比例差異無統計學意義(P=0.201，P=1.000，P=0.836，P=1.000，P=0.656)。

表5 胃黏膜IM患者中醫證型單因素分析比較[例(%)]

2.4.2 相關性分析 以患者胃黏膜是否IM作為應變量，將單因素分析中P<0.10的變量(胃絡瘀阻證)作為自變量，進行Logistic回歸分析。表6示,中醫證型胃絡瘀阻證與胃黏膜是否發生IM呈正相關[OR=2.112，95%CI(1.032, 4.323)，P=0.041]。

2.5 胃黏膜Dys與中醫證型的相關性分析

2.5.1 單因素分析 依據胃黏膜是否存在Dys，將402例患者分為Dys組(N=112)和非Dys組(N=290)。表7示，中醫證型脾胃虛弱證、胃絡瘀阻證、脾胃濕熱證、胃陰不足證在黏膜Dys組、非Dys組患者中所占比例差異有統計學意義(P<0.001，P<0.001，P=0.045，P=0.022)；中醫證型肝胃氣滯證、肝胃郁熱證在2組患者中所占比例差異無統計學意義(P=0.318，P=0.110)。

表6 胃黏膜IM與中醫證型相關性分析比較

表7 胃黏膜Dys患者中醫證型單因素分析[例(%)]

2.5.2 相關性分析 以胃黏膜是否Dys作為應變量，將單因素分析中P<0.10的變量(脾胃虛弱證、胃絡瘀阻證、脾胃濕熱證、胃陰不足證)作為自變量，進行Logistic回歸分析。表8示，中醫證型脾胃虛弱證、胃絡瘀阻證與胃黏膜是否Dys呈正相關[OR=3.118，95%CI(1.785, 5.447)，P<0.001;OR=5.487，95%CI(3.348, 8.994)，P<0.001]；目前尚不能得出脾胃濕熱證、胃陰不足證與胃黏膜是否發生Dys呈相關關系的結論[OR=0.647，95%CI(0.391, 1.073)，P=0.091；OR=0.555，95%CI(0.246, 1.251)，P=0.156]。

表8 胃黏膜Dys與中醫證型相關性分析比較

3 討論

在“正常胃黏膜→非萎縮性胃炎→CAG、IM→Dys→胃癌”Correa模式中，CAG為胃癌前疾病之一[10]，在此基礎上伴發胃黏膜上皮Dys/上皮內瘤變則被視為癌前病變[11]。CAG臨床表現缺乏特異性，臨床診斷主要依賴電子內鏡和病理組織學檢查，且病理組織學檢查是診斷CAG病情嚴重程度的金標準。既往研究顯示，不同內鏡表現及其病理嚴重程度與CAG臨床癥狀之間無相關性[12]，探索CAG胃黏膜病理變化相關影響因素，實現對CAG早發現、早診斷、早干預，對胃癌的預防及預后意義重大[13]。

中醫學認為CAG病位在胃，與肝脾相關，其病因多與感受外邪、飲食不節、情志失調、脾胃虛弱等有關。目前，不同醫家對CAG的病因病機雖各有認識，但基本認同本虛標實、虛實夾雜是CAG的主要病機[14]。本研究分析了CAG的中醫證型分布規律，發現CAG患者中醫證候多為復合、兼夾證型，其證型分布頻次由高至低依次為脾胃虛弱證、肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、胃絡瘀阻證、肝胃郁熱證和胃陰不足證。該結果提示，CAG以虛證及虛實夾雜證居多，虛實夾雜是CAG的基本病機，脾胃虛弱是CAG最主要的本虛病機。蔡悅青[15]、宗湘裕[16]等分別探討了CAG的中醫證型分布特點，均發現脾胃虛弱證在CAG患者中占比最高，與本研究結果一致。丁成華[17]等對122篇文獻中CAG的病機與證候分布規律進行統計分析與歸納，發現CAG中醫證候以脾胃虛弱所占比例最大，其次為肝胃不和證。該研究結果與本研究亦基本一致。趙曉丹[18]等分析了431例CAG患者的證型分布規律，研究結果顯示CAG各證型出現頻率由高至低依次為脾胃虛弱證、胃絡瘀血證、肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、肝胃郁熱證和胃陰不足證。與本研究結果基本類同。本研究胃絡瘀阻證所占比例相對較低，可能與納入研究對象的病程長短及胃黏膜病理改變程度不同有關。

基于胃黏膜腺體的不同病理變化，本研究發現脾胃虛弱證、胃絡瘀阻證在腺體萎縮者中所占比例相對較高，胃絡瘀阻證在IM者中占比較高，脾胃虛弱證、胃絡瘀阻證在黏膜Dys者中所占比例相對較高。通過Logistic回歸進一步分析中醫證型與胃黏膜病理變化的相關性，本研究發現中醫證型胃絡瘀阻證與腺體是否發生萎縮呈正相關，胃絡瘀阻證與胃黏膜IM呈正相關，脾胃虛弱證、胃絡瘀阻證與胃黏膜發生Dys呈正相關。該研究結果進一步說明，CAG胃黏膜病理演變與中醫證型、中醫病機間存在一定相關性，脾胃虛弱證、胃絡瘀阻證與CAG的發生發展有著密切聯系。有研究者[19]對CAG中醫證型與胃鏡、胃黏膜病理的相關性進行了探討，發現CAG病理演變與中醫證型有一定的相關性，其中血瘀與CAG的發生發展關系密切，是引發胃癌的重要環節。程若東等[20]以CAG伴胃黏膜Dys和/或IM患者為研究對象，研究發現胃黏膜腺體萎縮、IM與脾胃虛弱證相關性大，胃黏膜Dys與胃絡瘀阻證相關性大。上述2項研究結果與本研究基本一致，說明CAG、癌前病變、胃癌病程漫長，病機演變虛實錯雜，脾胃虛弱為重要的發病基礎，胃絡瘀阻是貫穿疾病始終的關鍵病理特征。

中醫學認為“脾胃為后天之本，氣血化生之源”，素體脾胃虛弱或飲食勞倦、情志刺激等致脾胃損傷，氣血生化乏源，久則胃體失養、萎而不榮漸至黏膜腺體萎縮形成CAG。因此，脾胃虛弱是CAG的發病之本。胃為多氣多血之腑，CAG遷延不愈，可由氣及血、久病入絡傷及胃絡。如《臨證指南醫案·積聚》云：“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血。[21]”瘀血為病，氣血運行不暢，經脈阻塞。積于胃腑，胃絡瘀阻日久可漸漸形成有形之積，導致IM、Dys甚至胃癌的發生[22]。故血瘀是CAG較為關鍵的病理因素，胃絡瘀阻證是本病常見的中醫證型[23]，也是重要的病機特征，貫穿于CAG及癌前病變的病變過程中。

本研究探討了CAG中醫證候分布與胃黏膜病理變化的相關性并存在以下不足之處：①本研究旨在從臨床研究角度分析中醫證型與胃黏膜病理變化的相關性，未對CAG中醫證候形成的具體機制進行深入研究；②本研究僅為橫斷面研究，病例來源單一，納入研究樣本量有限，存在選擇性偏倚的可能。因此，今后工作中應進行多中心、大樣本的橫斷面研究與隊列研究，以進一步驗證CAG中醫證候分布規律及與胃黏膜病理變化的相關性，更好地把握CAG的預后及轉歸，指導該病的辨證施治。

綜上所述，CAG的中醫證候多為復合、兼夾證型，病性虛實夾雜，且胃黏膜腺體萎縮、IM和Dys的病理變化與中醫證型脾胃虛弱證、胃絡瘀阻證間存在一定的相關性。本研究可為CAG中醫證型的客觀化研究提供循證醫學依據，對CAG的干預、預后及胃癌的早期預防研究亦具有一定的參考意義。