對普通醫學院校本科生免疫學教學的幾點體會與思考①

郭 娜 高興春 王 寧 胡志芳 李愛連 姜鳳良（西安醫學院免疫學教研室，西安 710021）

醫學免疫學有獨特的學科特點：作為一門理論性很強的基礎學科，對于學生理解人體免疫系統的正常生理以及病理情況下臨床疾病的發病機制起到非常重要的作用；作為一門實用性也比較強的應用學科，其實驗原理及技術已然成為科學研究的重要基礎［1-3］。學好醫學免疫學無論是對于本科生進入臨床工作打好理論基礎，還是繼續研究生學習提高科研能力等方面都具有重要的作用。但是，這門課程內容繁雜、抽象，名詞概念、英文縮寫符號多，前后知識聯系廣泛，醫學生初次接觸這門課時，常常感到枯燥、難學、難記、更難應用，被學生視為“最頭疼”的醫學基礎課程之一［4］。

所以，如何使醫學生學懂、學活免疫學理論知識，已然成為免疫學教學工作者亟待解決的重要問題。近年來，本教研組在免疫學理論教學、實驗教學及課程評價等方面不斷進行教學改革，收到了良好的教學效果［5-7］。通過免疫學教學改革，旨在打造一門學生喜歡、實用性強的醫學免疫學金課，全面提高學生綜合素養，力爭促使學生在掌握免疫學基礎理論知識的同時，提高學生運用所學知識分析、解決免疫學相關問題的能力，為醫療衛生領域提供更多的應用型及創新型人才。

1 對免疫學理論教學改革的思考

1.1 精心設計教學環節，上好“免疫第一課”免疫學的第一課是緒論，緒論講授的好壞直接關系到學生后期的學習興趣。作為教師應該精心設計第一課。首先是要提高學生“興趣”：通過介紹免疫學的發展簡史，深入淺出，從貼近學生的生活出發，如通過講解每個學生都注射過的疫苗講到天花的消滅；從“以毒攻毒”的醫理講到抗毒素的應用……，介紹免疫學防治對人類的貢獻，讓學生一開始就喜歡上免疫學這門課程，提起學生的“學習興趣”！其次是要理清“思路”：通過和學生分析目錄，開門見山，介紹免疫學教材的知識框架和邏輯關系，讓學生先對自己要學的知識有一個整體的認識，同時給學生推薦學習免疫學的方法，使學生了解“學什么、為什么學、怎么學”。

上好了“第一課”只是一個開始。在接下來的教學中，老師也應“每日三省吾身”：反思課堂教學過程組織是否周密？學生是否有獲得感？是否達到了有意義的學習效果？通過不斷反思找出教學環節中存在的問題，并及時改進以期取得更好的教學效果。

1.2 教學過程緊扣免疫學基本原理主線，用好“思維導圖”免疫學理論內容以免疫學基本原理為主線，教材一般從抗原出發，引出抗體、補體、細胞因子等免疫分子及免疫細胞，再到免疫器官，從微觀到宏觀，從個體到整體。在初次接觸理論內容時學生難免會對其潛在的知識聯系和邏輯性上缺乏系統的認識，導致學習的盲目性及不連貫性。因此，教師在講解過程中必須對教材內容進行二次梳理及剖析，幫助學生更好地理解知識線索和內在結構間的聯系。

思維導圖是目前教學中常用的一種方法，通過對思維導圖的繪制，學生會將課堂中所學知識進一步內化，成為學生頭腦中的理論，這樣不僅可以鍛煉學生的系統思維能力，而且可以有效地提高學生的學習效果［8］。在教學過程中，要求學生在每次免疫學理論教學之后，按章節進行思維導圖的繪制。對于抗原、免疫球蛋白、免疫細胞等知識點繁雜以及補體、MHC分子等相互聯系緊密的章節尤為適用。學生主要通過將各類知識點以圖文并茂的方式進行展示，從而使得單調的知識點更為形象化，抽象的概念更為具體化。學生繪制思維導圖見圖1。學生普遍認為繪制思維導圖有助于其更清晰的認識所學內容之間內在的邏輯關系，對于理解免疫學的整體知識結構有較大的幫助［9］。教師在每節新課之前會對學生繪制的思維導圖抽選1例進行分析點評，主要涉及知識點的總結以及知識面的外延兩個方面。教師將知識點間的內在聯系進行進一步串聯分析，將零散的知識點進行簡單化調整，并將其關聯性予以擴展，按照邏輯關系增加之前學習過的知識點，進一步固化學生的學習效果。在考前復習方面，學生也普遍反映前期學習過程中繪制的思維導圖對復習的質量和效率也起到了很大的作用。思維導圖這種突出自主學習的教學模式改革無疑能很好地培養創新性思維以及獨立思維能力的醫學生。但是思維導圖并不能全面應對學習免疫學中出現的任何問題。思維導圖的制作，需要每個同學分別按照自己對知識的理解分別設計，設計出來的思維導圖必然會反映出制作者的知識掌握水平以及存在的思維漏洞等。有些學生往往會比較重視導圖本身的美觀性，而忽視知識點的系統性、關聯性，所以要求教師在充分尊重學生的個體化差異的理念下，按照學生思維導圖上反映出的問題提供針對性的指導，使思維導圖發揮更好的作用。

圖1 學生制作思維導圖舉例Fig.1 Example of students′mind mapping

1.3 探索多種教學方法的聯合應用 醫學免疫學課程理論內容主要包括2部分：基礎免疫學和臨床免疫學。以我校五年制臨床卓越班為試點，進行了醫學免疫學課程的教學改革，取得了較好的效果［5-7］。課程改革主要根據不同的教學內容和教學目標，采取分階段、分方法的LBL（lecture based learning）、CBL（case study based learning）、TBL（team based learning）及PBL（problem based learning）多軌聯合教學模式。多種方法聯合應用，取長補短，相得益彰，旨在全方位提高學生的綜合素質，見圖2。教學課時等具體安排見表1。

表1 醫學免疫學多軌教學進度安排表Tab.1 Schedule of multi-track teaching in medical immunology

圖2 醫學免疫學多軌教學模式Fig.2 Multi-track teaching model of medical immunology

基礎免疫學部分：對于理論性強、理解難度大的基礎免疫學階段的學習主要采取傳統的LBL教學方法［5-6］。在教學過程中學生普遍反映2個優點：一是LBL教學方法能夠使他們快速理解免疫學不同章節知識之間潛在的聯系，大大提高了學習效率，而不是像無頭蒼蠅一樣學完了還很茫然。對于沒有掌握基礎知識的初學者來說，單純使用PBL教學模式，并不適合學生的自由探索，存在學習效率低、知識點掌握欠缺等多種問題，而傳統的LBL教學模式則能彌補這一缺憾，LBL教學有利于學生在短時間內掌握一些復雜、抽象、難懂的內容。相應的，對于LBL教學中學生自主學習、獨立獲取知識能力的薄弱則可以在CBL及PBL教學中得以加強。二是經過前期基礎免疫學部分的LBL教學，學生可以對免疫學晦澀難懂的基本原理有一個宏觀的認識，在擁有一定的知識儲備之后，可為后期進行CBL及PBL教學提供思考的前提，提高學生自主學習的興趣。相反，如果課程全程采用CBL或PBL方法進行教學，無疑會增加學生理解的難度，挫傷學生學習的積極性。

臨床免疫學部分：臨床免疫學部分更多的是基礎免疫學部分的擴展和應用。學生在充分掌握了基礎理論知識后，對后期臨床知識能夠融會貫通，因此更適合開放式教學模式。CBL教學模式是一種以臨床實例與病例為基礎的教學模式，CBL聯合TBL教學是在師資有限的情況下替代PBL教學的一種措施。相對于PBL教學而言，可以打破分組上課的局限，但是無法做到對每個學生的兼顧。臨床免疫學部分涉及的內容相對比較多，對于普通本科院校學生普遍較多、師資有限的情況下，無法做到全程PBL教學。首先采用CBL聯合TBL教學法，分別從超敏反應性疾病、腫瘤免疫、移植免疫等多個章節引入病案，要求所納入病案能夠反映各章節的基本知識要點，并以1～2個主要問題為切入點，學生在回答主要切入問題的基礎上，可進行拓展問題的提出。對學生進行分組后，確定病案的匯報組。不同于真正的PBL教學，除了匯報組之外，還有多數學生不能參與到病案的最終匯報里，基于這一點，本課題組考慮在設置病案主要問題和拓展問題的同時，也進行了基礎問題的設置。基礎問題涵蓋了學生所學章節的重點與難點，要求班級所有學生進行教材的自學，并查閱相關資料，達到對學生的全面監控。當匯報組匯報結束后，班內其他同學向匯報組就學習中存在的疑問進行提問，同學們積極回答，氣氛活躍，調動了班級所有學生的學習主動性。通過CBL聯合TBL教學模式，逐步培養了學生自主學習能力以及臨床邏輯思維能力之后，引入2個案例進行PBL教學，配備師資在PBL教室進行。前期準備了“沉重的代價”（系統性紅斑狼瘡）、“沒有硝煙的戰爭”（艾滋病）等5個PBL案例，每年度抽選2個，避免學生跨屆溝通，增加案例的新鮮度。教師在討論課前將案例發給學生，課堂上學生圍繞案例進行“頭腦風暴”，提出問題并進行討論、歸納，課后組內查找資料、交流總結、形成統一方案、并做到組內同學共享，最終問題解決。在PBL案例討論完成后，由教師對整個案例進行總結和歸納，學生查缺補漏，達到學習目的。

教師們認為PBL（或CBL）教學法作為一種開放式的教學模式，需要教師和學生的緊密配合，教師不再是知識的提供者，而是引導者和督促者，讓學生成為學習的主體，建立自主學習的意識，承擔學習的責任。從案例問題的提出、學習目標的設定、學習計劃的制定、資源的整合、知識技能的補缺到結果的呈現，層層推進，在一步步面臨和解決各種問題的過程中，獲得真正的綜合能力的提升：能夠分工、協作去發現問題并解決問題。前期教改發現：學生從被動到主動，變化是非常快速和明顯的，一旦把學生帶入自主學習的軌道上，學生學習知識、尋求問題答案過程中思維的鍛煉、綜合能力的提升，是傳統LBL教學方法所無法追趕的［6］。

1.4 線上線下聯動全方位提高學生學習效果 近幾年，線上線下聯動方式已經應用到各個學科的教學過程。許多教師在教學中采用了翻轉課堂、慕課等教學模式，以期提高學生學習效果［10-11］。利用超星泛雅平臺、對分易、雨課堂等網絡教學平臺，在上課前將課程資料（教學大綱、PPT課件、動畫視頻、微課等）通過平臺發給學生，要求學生做好課前預習，做到“先學后教”，課后通過平臺布置作業、與學生互動，及時了解學生學習情況，并為學生提供免疫學相關信息的網絡資源，比如學校圖書館提供的電子期刊等媒體數據庫；校園網上提供的省級、國家級精品課程；國外的優秀教學資源（khan academy）以及常見的醫學綜合網站丁香園免疫學版塊等，均可為課堂教學提供很好的支撐作用［12］。在教學過程中發現，學生對線上資源的利用程度很大一方面取決于教師的推廣程度，教師應在課程教學中向學生滲透利用網絡資源促進學習的意識，并為學生提供一個快速了解、訪問相關網絡學習資源的渠道。因此，在開始上課之前，會在網絡教學平臺上將相關知識的鏈接資源推送給每位學生，方便其進行搜索學習。醫學免疫學作為一門知識更新快速的學科，教師在教學過程中需要不斷追蹤和探索線上資源的教學模式，發揮好網絡的橋梁作用，才能適應未來教學發展的需要。

2 對免疫學實驗教學改革的思考

免疫學實驗技術是免疫學的重要組成部分。它不僅是臨床多種疾病的輔助診斷方法，更是生命科學研究常用的工具和手段。因此，為醫學本科生開設必要的免疫學實驗項目是非常重要的［13］。國內一些普通醫學院校免疫學實驗課的現狀是值得思考和改進的。目前存在的主要問題是：由于受到招生規模、實驗條件和課時的限制，所開設的實驗項目仍然停留在驗證性實驗的水平上，缺少綜合設計性實驗。隨著臨床免疫檢驗新技術、新方法的不斷涌現，醫學免疫學實驗教學改革迫在眉睫。如何在學生數量多、學時有限的情況下培養本科生免疫實驗的思維及技能是一個亟待解決的問題。本教研組的做法是：首先，組織骨干教師去附屬醫院檢驗中心進行參觀學習和調研，與從事免疫學檢驗的一線人員共同座談研討。其次，對本科生使用的實驗指導進行修訂，刪除陳舊、過時的內容，適當增加新技術和新方法。第三，學習借鑒其他醫學院校開設的實驗項目和方法。近年來，開展了從抗原制備、免疫動物、分離血清，到抗體效價測定等層層推進的系列綜合實驗，并將傳統的沉淀反應（凝膠沉淀試驗）替換成免疫比濁法。下一步設想在教改班開展動物實驗，從解剖動物觀測免疫器官、分離外周血單個核細胞、鑒定T淋巴細胞及其亞群等綜合性實驗項目。

3 對免疫學課程評價方法改革的思考

3.1 傳統的終結性評價的弊端 終結性評價是許多醫學院校多年來一直采用的一種傳統的評價方式，主要是在學習階段末以考試成績來評定學生學習能力和教學質量［14］。這種評價不能全面有效地反映學生對整個課程知識的理解、掌握程度以及靈活應用所學專業知識分析問題和解決實際問題的能力。實際情況是有些學生為了考試過關，不通讀教材、不理解知識、不悟基本原理，只是通過死背硬記、反復刷題或者押題等僥幸心理應付過關。學生所學知識往往記憶時間短，容易忘記，更難應用所學知識解決臨床上的實際問題。所以，這種考核方式在免疫學教學過程中必須加以改進。

3.2 在免疫學教學中引入形成性評價的優勢 形成性評價（formative evaluation）相對于傳統的終結性評價而言，是一種“過程與結果并重”的評價方式。教師在教學過程中通過觀察、問卷調查、學生自評、互評等方式對學生的學習態度、學習能力等多方面進行持續性評價［15］。根據免疫學課程設計的特點，終結性評價和形成性評價占比為60%和40%。在形成性評價過程中引入了思維導圖評價（占比10%）、CBL及PBL學生互評（占比10%）、CBL及PBL教師課堂評價（占比10%）、實踐教學評價（占比10%）的多重評價體系，旨在全面反映醫學生記憶、理解和掌握免疫學基本原理，以及對臨床問題的分析和解決能力。其中思維導圖評價主要是教師根據學生繪制的思維導圖進行打分，平均計算；CBL及PBL學生互評及教師課堂評價均設計了相應的評價量化表格，由學生和教師分別進行打分，匯總后完成；實踐教學評價則是由每次實驗報告的打分平均計算而來。這種評價方式相對削弱了單純期末理論分數的占比，但是無疑增加了教師的工作量。因此，我校在教學改革課程的工作量計算中給予了適當的傾斜，按1.5的系數進行增加，這在一定程度上提高了教師進行教學改革的積極性。

綜上所述，作者認為：免疫學教學作為一個系統工程，教師要根據不同層次對象、不同教學內容采用不同的教學方法。免疫學理論課堂教學應由單一教學模式轉向多軌教學模式、實驗教學應由驗證性實驗轉向綜合設計性實驗、課程評價應由終結性評價轉向形成性評價，全方位點燃醫學生學習免疫學的熱情和興趣，達到提高本科生免疫學教學質量的目的。