LMR與CHD合并糖尿病的冠狀動脈病變程度及預后的關系研究

單良，李今朝

（1.錦州醫科大學盤錦市中心醫院 研究生培養基地，遼寧 錦州 124000；2.錦州醫科大學附屬第一醫院，遼寧 錦州 121000）

隨著心血管病（CVD）的發病人數逐年增加。其患病率和死亡率逐步升高。現階段患有該癥人數約有2.9 億，其中患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）約為1100 萬，心血管病死亡率依然高居第1 位，占疾病死亡>40%［1］。盡管全球CHD 病死率有所下降，但因人口增長和老齡化問題導致CHD 死亡的絕對數量仍在增長［2］。CHD 是冠狀動脈發生了粥樣病變引起管腔狹窄或阻塞，使心肌缺血、缺氧、壞死而產生的心臟病。2 型糖尿病（T2DM）是由胰島素抵抗或分泌缺陷所導致，以慢性血糖升高為主要表現的一種內分泌疾病。常伴有CHD 的主要危險因素，如高血脂等。而且容易發生血管并發癥，其中大中動脈粥樣硬化所致的心腦血管事件就是其主要死因之一。

糖尿病患者因為神經病變而使感覺癥狀輕微，一旦合并CHD，由于患者感覺不敏感，病變往往很嚴重，常為多支病變或一支多處病變。即便接受血糖控制治療，CHD 合并糖尿病的患者發生不良心血管事件的風險依然高于單純CHD 患者，其與心肌梗死（MI）未合并糖尿病的患者風險相同［3］。本研究通過比較淋巴細胞/單核細胞比值（LMR）與冠狀動脈狹窄程度及預后的關系，旨在為臨床診療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月至2019 年8 月在盤錦市中心醫院心內科住院通過冠狀動脈造影確定為CHD合并糖尿病及單純CHD 的共106 例患者作為研究對象，將其分為冠心病合并糖尿病組（A 組）59例和單純CHD 組（B 組）47 例。A 組男性38 例，女性21 例；年齡（64.0±9.3）歲。再根據A 組LMR 值的中位數高低分為A1 組30 例（LMR≥3.51）和A2 組29 例（LMR<3.51）。B 組男性29例，女性18 例；年齡（62.8±7.7 歲）。另取該院體檢的31 例健康人員作為對照組（C 組）：男性18 例，女性13 例，年齡62.7±8.2 歲。CHD 診斷標準：近期典型的心絞痛癥狀，且造影示左主干、前降支、回旋支、右冠及其主要分支中任一血管狹窄≥50%。糖尿病診斷標準：參考美國糖尿病學會2013 年提出的標準：①空腹血糖≥7.0 mmol/L（>8 h 無任何熱量攝入）；②糖化血紅蛋白≥6.5%；③糖尿病典型癥狀+隨機血糖≥11.1 mmol/L；④OGTT 試驗，2 h 后血糖≥11.1 mmol/L。排除標準：①嚴重心功能不全（心功能Ⅳ級）；②嚴重肝、腎功能不全；③急性心肌梗死（4 周內）；④近期感染發熱；⑤貧血；⑥甲狀腺疾病；⑦血液病；⑧免疫性疾病；⑨腫瘤等。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

所有研究對象資料能夠通過病例系統及隨訪得到。入院時常規采集研究對象一般信息，詳細詢問病史，第2 天晨空腹（禁食>12 h）采集靜脈血，檢測血常規、血脂、肝腎功、糖化血紅蛋白等指標。以及1 年后電話隨訪主要心血管事件發生情況等。

采用Gensini 評分［4］記錄每個患者冠狀動脈造影時的結果，且結果需由2 名經驗豐富的介入科醫生共同確診。對患者冠狀動脈影術后1 年依次進行電話隨訪，記錄是否發生主要不良心血管事件（MACE），包含心血管性死亡，非致死心肌梗死和非致死性腦卒中［5］。心血管性死亡定義為經皮冠狀動脈介入術后因為心臟原因所致的死亡。非致死性心肌梗死定義為反復胸痛或心電圖出現新的變化（連續2 個導聯的ST-T 改變或新發完全性左束支傳導阻滯），或影像學證實新發節段性室壁運動障礙，同時伴心肌標志物新增>20%。非致死性腦卒中是指近期非致命性的腦血管缺血或出血事件。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 21.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示。比較用用方差分析，非正態分布的計量資料用秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；各變量相關性用Pearson 相關分析。應用受試者工作特征（ROC）曲線得出血清LMR 值預測CHD 及CHD 合并糖尿病狹窄程度的敏感度和特異性。再對CHD 合并糖尿病的患者中高LMR 組和低LMR 組進行Kaplan-Meier 分析，應用Log-rank檢驗1 年后MACE 的累積發生率有無差異，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組臨床資料比較

3 組性別、年齡、高血壓史、吸煙史、白細胞計數、中性粒細胞、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、尿酸、淋巴細胞、血紅蛋白、血小板及肌酐比較，差異無統計學意義（P>0.05）。3 組血糖、糖化血紅蛋白及單核細胞比較，差異有統計學院意義（P<0.05）。見表1。

表1 3 組臨床資料比較

2.2 3 組LMR 值及Gensini 評分比較

C 組LMR 值較B 組和A 組高，且B 組高于A組，差異有統計學院意義（P<0.05）。A 組Gensini評分較B 組和C 組高，且B 組高于C 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 3 組LMR 值及Gensini 評分比較（）

表2 3 組LMR 值及Gensini 評分比較（）

2.3 3 組血清LMR 值與Gensini 評分的相關性分析

A 組血清LMR 值與Gensini 評分呈負相關（r=-0.361,P=0.005）；B 組血清LMR 值與Gensini 評分亦呈負相關（r=-0.339,P=0.020）；對照組血清LMR 值與Gensini 評分無相關性（r=-0.115,P=0.540）。見圖1～3。

圖1 A 組血清LMR 值與Gensini 評分的相關性分析

圖2 B 組血清LMR 值與Gensini 評分的相關性分析

圖3 對照組血清LMR 值與Gensini 評分的相關性分析

2.4 血清LMR 值對CHD 合并糖尿病診斷的預測價值分析

CHD 合并糖尿病組ROC 曲線下面積為0.805（95%CI：0.708～0.902,P<0.001）。當LMR 臨界值為0.503 時，其診斷效能最高（敏感性為77.4%，特異性為72.9%）。兩者比較證明LMR 對于CHD合并糖尿病擁有更高的預測價值。見圖4。

圖4 血清LMR 值對CHD 合并糖尿病的診斷價值參數

2.5 高LMR 組與低LMR 組發生主要心血管事件中的MACE 比較

A1 組心血管性死亡（0.0 vs.13.8）和非致死性心肌梗死（6.7 vs.24.1）發生率低于A2 組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組非致死性腦卒中（3.3 vs.6.9）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。Kaplan-Meier 生存曲線分析顯示，CHD 合并糖尿病患者中，A1 組較A2 組1 年后發生MACE 的風險更高，差異有統計學意義（P<0.05）。見圖5。

圖5 高LMR 組與低LMR 組MACE 事件累計發生率的Kaplan-Meier 分析

3 討論

很多研究證明，冠狀動脈病變嚴重程度及其預后與C-反應蛋白、白細胞介素-1、白細胞介素-6及腫瘤壞死因子-α 等有關，且白細胞、嗜中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞計數都與心血管事件發生率相關［6-7］。

CHD 作為一種慢性炎癥性反應，近年來的研究表明，炎癥反應和氧化應激是動脈粥樣硬化發生、發展的主要病理生理機制［8］。在整個過程中，單核細胞擁有至關重要的作用，其黏附在血管內膜，可以直接損傷內皮，繼而產生炎性因子與氧自由基；低密度脂蛋白被這些物質氧化，產生氧化低密度脂蛋白［9］。而后單核細胞又在動脈內膜下間隙分化成為巨噬細胞，并大量吞噬氧化低密度脂蛋白，從而形成泡沫細胞，降低斑塊穩定性［10］。JUNG 等［11］研究指出，單核細胞計數比白細胞計數在冠狀動脈狹窄方面有更高的預測價值，且是CHD 的獨立預測因子。在CHD 這種慢性炎癥反應的作用下，由于生理應激反應，淋巴細胞會向淋巴器官再分布或凋亡、導致數量減少，加速斑塊脂質壞死核心的形成、削弱纖維帽，加重斑塊負荷是導致粥樣斑塊破裂的重要原因［12］。其處于應激狀態時，機體會產生大量的激素和兒茶酚胺，致使NK 細胞活性增高，從而使淋巴細胞計數下降［13］。既往的研究也指出，淋巴細胞減少會導致急性冠狀動脈綜合征、導致患者預后不良［14］。

糖尿病與CHD 一樣，也是一種慢性炎癥性反應，其在炎性因子的相互作用下，通過引發分泌功能障礙或不受控制的細胞凋亡從而直接降低胰島β 細胞的功能［15］。相關研究顯示，T2DM 患者的淋巴細胞百分比下降［16］。有研究表明，CHD 患者的不良的心血管終點事件與低淋巴細胞計數和高單核細胞計數有相關性［17-18］。WANG 等［19］進行了一項研究發現，當LMR 下降時，非致死性心肌梗死及心血管性死亡率明顯增加。

綜上所述，CHD 合并糖尿病患者的LMR 值要明顯低于單純CHD 和正常患者，與冠狀動脈狹窄程度及其預后呈負相關性，并且擁有很高的診斷預測價值，其在臨床可作為快速評價CHD 合并糖尿病的冠狀動脈狹窄程度及其預后的簡易、廉價指標。