根治性子宮切除術(shù)后病人膀胱管理的最佳證據(jù)總結(jié)

胡 燕，王富蘭

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016

根治性子宮切除術(shù)（radical hysterectomy,RH）是治療早期宮頸癌的方式之一[1]，而膀胱功能障礙是RH術(shù)后最常見并發(fā)癥[2‐3]，國內(nèi)外發(fā)生率分別為7.5%～44.9%[4]和8%～80%[5]。RH 術(shù)后出現(xiàn)的膀胱功能障礙屬于神經(jīng)源性膀胱，是指控制排尿的中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)受到損害后引起的排尿功能障礙，主要癥狀為尿潴留、排尿感覺喪失、排尿困難及尿失禁等[6]，嚴(yán)重影響病人身心健康及生活質(zhì)量[7‐8]。已有研究顯示，對(duì)RH 術(shù)后病人實(shí)施膀胱管理可促進(jìn)病人膀胱功能康復(fù)，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量[9‐10]。本研究通過系統(tǒng)檢索、評(píng)價(jià)和證據(jù)整合，總結(jié)現(xiàn)有RH 術(shù)后病人膀胱管理的最佳證據(jù)，旨在為規(guī)范我國RH 術(shù)后病人的膀胱管理，促進(jìn)指南制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 按照“6S”循證護(hù)理資源分布圖[11]進(jìn)行RH 后膀胱管理的最佳證據(jù)檢索。 以radical hysterectomy、total extensive hysterectomy、bladder function、neurogenic bladder、indwelling catheter、intermittent catheterization、prevention、management、treatment、nursing 為英文檢索詞，以RH、廣泛性全子宮切除術(shù)、膀胱功能、神經(jīng)源性膀胱、留置尿管、間歇導(dǎo)尿、預(yù)防、管理、治療、護(hù)理為中文檢索詞，檢索BMJ 最佳臨床實(shí)踐、The Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健國際合作中心數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫、PubMed、EMbase、Clinical Key Nursing、Web of Science、中國臨床指南文庫、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為建庫至2019 年10 月31 日。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為RH 病人；②涉及膀胱功能評(píng)估及各種干預(yù)措施；③結(jié)局指標(biāo)包括導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率、殘余尿量及生活質(zhì)量等；④文獻(xiàn)類型包括指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)及臨床決策；⑤發(fā)表語言限定為英語或者中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①直接翻譯或重復(fù)收錄的文獻(xiàn)；②無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.3 證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①指南：采用“臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）”[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括范圍和目的、指南牽涉人員、指南開發(fā)的嚴(yán)謹(jǐn)性、指南呈現(xiàn)的清晰性、指南的適應(yīng)性、指南編輯的獨(dú)立性6 個(gè)領(lǐng)域，領(lǐng)域條目采用1～7 分計(jì)分方法，完全符合要求計(jì)7 分，不符合要求計(jì)1 分，每個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比計(jì)算公式為（實(shí)際得分?最低可能得分）/（最高可能得分?最低可能得分）×100%。推薦依據(jù)為6 個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比均＞60%為強(qiáng)烈推薦（A 級(jí)），多數(shù)領(lǐng)域（≥3 個(gè)）的標(biāo)準(zhǔn)化百分比為30%～60%為推薦（B 級(jí)），多數(shù)領(lǐng)域（≥3 個(gè)）的標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%為不推薦（C 級(jí)）。②系統(tǒng)評(píng)價(jià)：根據(jù)AMSTAR[13]工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共

11 個(gè)條目，評(píng)價(jià)選項(xiàng)分為“是”“否”“不清楚”3 種，分別計(jì)“1.0 分”“0.0 分”“0.5 分”，總 分11.0 分，9.0～11.0 分為高質(zhì)量，5.0～8.0 分為中等質(zhì)量，0.0～4.0 分為低質(zhì)量。③證據(jù)總結(jié)、臨床決策：追溯證據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)過程 本研究納入的文獻(xiàn)均由課題組2 名研究者獨(dú)立按照相關(guān)文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，出現(xiàn)意見分歧時(shí)，由第3 名研究者進(jìn)行判斷并最終決定是否納入或者剔除該文獻(xiàn)。3 名研究者均接受過系統(tǒng)循證課程學(xué)習(xí)以及指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)等打分標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，對(duì)每個(gè)條目的理解基本一致。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，納入原則為：循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，證據(jù)發(fā)表時(shí)間晚優(yōu)先，國內(nèi)指南優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究初步檢索獲得文獻(xiàn)304 篇，通過查重、閱讀題名、摘要、全文、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng) 價(jià)，最 終 納 入14 篇 文 獻(xiàn)[14‐27]，包 括8 篇 指 南[14‐21]、3 篇系 統(tǒng) 評(píng) 價(jià)[22‐24]、3 篇 證 據(jù) 總 結(jié)[25‐27]。納 入 文 獻(xiàn) 的 一 般 情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南 本研究共納入8 篇指南[14‐21]，其中，1 篇[14]來自中國知網(wǎng)，1 篇[15]來自中國臨床指南文庫，1 篇[16]來自 美 國 指 南 網(wǎng)，2 篇[17,21]來 自PubMed，2 篇[18‐19]來 自The Cochrane Library，1 篇[20]來 自Web of Science。根據(jù)AGREE Ⅱ進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及推薦級(jí)別見表2。

表2 指南AGREEⅡ質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 本研究共納入3 篇[22‐24]系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其中1 篇[22]來 自 中 國 知 網(wǎng)，2 篇[23‐24]來 自The Cochrane Library，根據(jù)AMSTAR 進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)AMSTAR 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 單位：分

2.2.3 證據(jù)總結(jié) 本研究納入3 篇[25‐27]證據(jù)總結(jié)，所采用 證 據(jù) 來 源 于2 篇[28‐29]類 實(shí) 驗(yàn) 研 究 和2 篇[30‐31]系 統(tǒng) 評(píng)價(jià)，全部納入。

2.3 證據(jù)匯總及描述 本研究統(tǒng)一采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014 版)[32]對(duì)最終納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)。將證據(jù)等級(jí)由高到低劃分為Level 1～Level 5，研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)等級(jí)越高；并根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性確定證據(jù)推薦級(jí)別，證據(jù)推薦意見分為A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B 級(jí)推薦（弱推薦）。

2.3.1 膀胱功能評(píng)估 Ralph 等[33]報(bào)道顯示，RH 病人會(huì)在術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)發(fā)生不同程度的膀胱功能障礙，因此，提出評(píng)估是第一步，也是關(guān)鍵的一步，只有在充分了解RH 術(shù)后病人膀胱功能的情況下，才能進(jìn)行針對(duì)性的治療和護(hù)理。神經(jīng)源性膀胱護(hù)理實(shí)踐指南[14]指出，針對(duì)神經(jīng)源性膀胱病人的膀胱功能評(píng)估內(nèi)容包括病人的病史評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)輔助檢查評(píng)估，其中尿流動(dòng)力學(xué)檢查是評(píng)估神經(jīng)源性膀胱尿路功能的金標(biāo)準(zhǔn)。杜一婷等[34]報(bào)道評(píng)估膀胱功能的方法包括基礎(chǔ)評(píng)估（病史采集、體格檢查和膀胱日志）、實(shí)驗(yàn)室檢查（尿常規(guī)和血生化）、尿動(dòng)力學(xué)檢查（urodynamics,UDS）、影像學(xué)檢查（超聲、泌尿系平片及泌尿系磁共振成像）、影像‐尿動(dòng)力學(xué)檢查及尿道膀胱鏡檢查。盡管UDS 是唯一能客觀評(píng)估下尿路功能障礙的方法，但其檢查費(fèi)時(shí)、成本高，且為侵入性操作，會(huì)給病人帶來不適感及尿路感染風(fēng)險(xiǎn)；而超聲檢查簡單易行、無創(chuàng)，且病人接受度高，因此，超聲檢查仍為評(píng)估RH 術(shù)后病人膀胱功能最常用方法。

2.3.2 留置尿管管理 RH 術(shù)后病人的早期膀胱管理以留置尿管為主，但尿管留置時(shí)間越長，尿管相關(guān)尿路感染（catheter‐associated urinary tract infections，CAUTI）發(fā)生率越高[35]，因此，護(hù)理人員應(yīng)每日評(píng)估RH 病人留置尿管的必要性，盡早拔除尿管[14‐17]。同時(shí)，已有研究發(fā)現(xiàn)，留置尿管期間定時(shí)夾閉尿管并無促進(jìn)膀胱功能康復(fù)的作用，膀胱過度充盈反而會(huì)影響膀胱功能康復(fù)和增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)[36]，因此，拔除尿管前不必定時(shí)夾閉尿管[26]。此外，注意留置尿管期間應(yīng)維持持續(xù)、密閉的無菌引流系統(tǒng)，不常規(guī)更換尿管和集尿袋[19‐27]；尿管二次固定[28]于大腿上并不影響尿液引流，且可減少尿管受壓和增加病人舒適度；與生理鹽水及溫開水相比，使用碘伏及高錳酸鉀等消毒溶液進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理在預(yù)防留置尿管病人CAUTI 發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且用生理鹽水和溫開水進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理可增加留置尿管病人舒適度，因此，建議用生理鹽水或溫開水清洗尿道口、會(huì)陰區(qū)及尿管表面，每日2 次[14]。

2.3.3 間歇導(dǎo)尿管理 蔡文智等[14,18]指出，間歇性導(dǎo)尿術(shù)是促進(jìn)神經(jīng)源性膀胱病人排空膀胱最安全的措施；臨床護(hù)理人員在實(shí)施間歇導(dǎo)尿前應(yīng)評(píng)估病人的殘余尿量、排尿情況及輔助檢查結(jié)果，根據(jù)病人實(shí)際情況選擇不同的間歇導(dǎo)尿管，首選親水涂層導(dǎo)尿管；間歇導(dǎo)尿期間應(yīng)指導(dǎo)病人認(rèn)真執(zhí)行飲水計(jì)劃及記錄排尿日志，指導(dǎo)病人根據(jù)自己的殘余尿量調(diào)整間歇導(dǎo)尿頻次。鄒冰玉等[9]對(duì)168 例RH 病人進(jìn)行留置尿管時(shí)間對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，RH 術(shù)后3～5 d 拔除尿管后實(shí)施間歇性導(dǎo)尿術(shù)的病人，膀胱功能恢復(fù)時(shí)間及尿路感染發(fā)生率明顯優(yōu)于長期留置尿管病人。Campbell 等[37]研究顯示，78例RH 病人術(shù)后1～3 d 拔除尿管后膀胱功能障礙發(fā)生率為44%，其中88%的膀胱功能障礙病人可以通過實(shí)施間歇性導(dǎo)尿術(shù)恢復(fù)膀胱功能。

2.3.4 膀胱功能訓(xùn)練 拔除尿管前應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練[26‐27]。Crede 手 法 及Valsalva 手 法 等 輔 助排尿方法可能導(dǎo)致膀胱壓力過高，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱輸尿管逆流及上尿路損害，不推薦臨床常規(guī)使用。目前比較安全、可行的輔助排尿方法有定時(shí)排尿、延時(shí)排尿及意念排尿[14]，根據(jù)病人排尿情況選擇合適的方法有利于促進(jìn)病人順利自主排尿。

2.3.5 健康教育 杜艷會(huì)等[38]通過調(diào)查重慶市某醫(yī)院的387 名醫(yī)護(hù)人員對(duì)間歇性導(dǎo)尿的認(rèn)知情況發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重缺乏間歇性導(dǎo)尿術(shù)在神經(jīng)源性膀胱中應(yīng)用的相關(guān)知識(shí)，存在認(rèn)知不足。Turmel 等[39]調(diào)查結(jié)果顯示，36% 的病人在實(shí)施清潔間歇性導(dǎo)尿術(shù)（clean intermittent self catheterization,CIC）過程中出現(xiàn)了疼痛不適感，影響病人實(shí)施CIC 的依從性。因此，無論是在留置尿管期間還是在間歇導(dǎo)尿期間，護(hù)理人員均應(yīng)重視和做好RH 病人的健康教育，提高病人依從性，促進(jìn)病人膀胱功能恢復(fù)，預(yù)防上尿路損害發(fā)生。同時(shí)加強(qiáng)疾病知識(shí)、留置尿管及間歇導(dǎo)尿相關(guān)知識(shí)和出院隨訪相關(guān)知識(shí)宣教，定期開展健康講座、病友會(huì)，鼓勵(lì)病人進(jìn)行互動(dòng)討論與經(jīng)驗(yàn)交流，發(fā)放健康宣傳手冊(cè)及間歇導(dǎo)尿操作視頻等資料，并根據(jù)病情對(duì)出院后RH 病人的隨訪時(shí)間及隨訪內(nèi)容進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

2.4 證據(jù)總結(jié) 通過證據(jù)提取和整合，形成膀胱功能評(píng) 估[14]、留 置 尿 管 管 理[15‐17,19‐27]、間 歇 導(dǎo) 尿 管 理[14,18]、膀胱 功 能 訓(xùn) 練[14,24‐25]和 健 康教 育[14,27]5 個(gè) 方 面、共24 條 最佳證據(jù)。其中，1 級(jí)證據(jù)10 條，2 級(jí)證據(jù)7 條，3 級(jí)證據(jù)2條，5 級(jí) 證 據(jù)5 條；推 薦 級(jí) 別A 級(jí)17 條，B 級(jí)7 條。見表4。

表4 RH 后膀胱管理推薦證據(jù)匯總

3 小結(jié)

本研究總結(jié)了國內(nèi)外關(guān)于RH 術(shù)后病人膀胱管理的最佳證據(jù)，可為臨床護(hù)理人員護(hù)理RH 病人提供循證依據(jù)，但本研究納入的證據(jù)主要來源于中文和英文文獻(xiàn)，納入人群/受試者對(duì)于手術(shù)后膀胱功能損害的觀念和態(tài)度、信仰和價(jià)值觀以及醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)可能存在地域及文化差異。因此，證據(jù)應(yīng)用人員還需對(duì)國內(nèi)RH 病人進(jìn)行全面評(píng)估，結(jié)合科室管理者及決策者意愿、科室現(xiàn)有環(huán)境(科室布局或條件、文化建設(shè)、證據(jù)應(yīng)用的阻礙因素和促進(jìn)因素等)以及病人意愿等，制訂符合我國RH 病人實(shí)際情況的預(yù)防和干預(yù)措施，從而更好地解決RH 病人的臨床實(shí)際問題。