碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌感染/定植病人環境物體表面細菌培養情況分析

劉麗平，鄔巧玲，李秀華

中日友好醫院,北京100029

碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌(CRE)是指對碳青霉烯類抗菌藥物不敏感(中介或耐藥)的腸桿菌科細菌[1]。近年來，隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床上使用率增加，CRE 檢出率呈明顯上升趨勢，給臨床抗感染治療帶來嚴峻挑戰[2‐3]。2014 年，美國疾病預防與控制中心（CDC）將18 種多重耐藥菌分為緊急、嚴重、值得關注3 個威脅等級，其中，CRE 位于“緊急”級別的首位[4‐6]。目前，CRE 院內傳播的原因和機制并不明確。為了解CRE 對病人周圍環境的污染情況，進而為CRE感染/定植病人的臨床消毒隔離提供科學指導，本研究對2017 年4 月—2018 年12 月某三級甲等綜合醫院CRE 感染/定植住院病人環境物體表面（包括醫務人員手、高頻接觸物體表面和使用中呼吸機等）進行采樣，并對菌種及其耐藥表型進行鑒定，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017 年4 月—2018 年12 月某三級甲等醫院CRE 感染/定植的114 例次住院病人作為研究對象，對其環境物體表面進行采樣，以評判病人周圍環境污染情況。納入標準：病人微生物送檢標本（包括痰液、肺泡灌洗液、尿液、血液和其他無菌體液）CRE 培養陽性或肛拭子[6‐7]主動篩查CRE 陽性。排除標準：CRE 培養陽性后24 h 內出院、轉出或死亡。

1.2 研究方法

1.2.1 采樣位點 ①病人使用呼吸機時，對照護病人的醫務人員手、護士用電腦鼠標+鍵盤、床頭桌、床單、床擋+壓瘡墊、呼吸機操作面板、呼吸機進氣口、呼吸機出氣口、輸液泵按鈕及面板、監護儀按鈕及面板、血壓計袖帶、聽診器12 個位點進行采樣。②病人未使用呼吸機時，對照護病人的醫務人員手、護士用電腦鼠標+鍵盤、床頭桌、床單、床擋+壓瘡墊、輸液泵按鈕及面板、監護儀按鈕及面板、血壓計袖帶、聽診器9 個位點進行采樣[8]。

1.2.2 采樣范圍 ①采樣物體表面積≥100 cm2時（如護士用電腦鼠標+鍵盤、床頭桌、床單、床擋+壓瘡墊、呼吸機操作面板、輸液泵按鈕及面板、監護儀按鈕及面板、血壓計袖帶），采樣范圍為物體表面100 cm2；②采樣物體表面積＜100 cm2時（如呼吸機進氣口、呼吸機出氣口、聽診器），采樣范圍為整個物體，醫務人員手采樣范圍為整個掌面[9‐10]。

1.2.3 采樣方法 采用濕棉拭子對高頻接觸物體表面進行擦拭采樣[11]。

1.2.4 培養方法 將棉拭子密涂于英國OXOID 公司生產的血平皿，將血平皿置于37 ℃空氣環境下培養48 h，隨后使用布魯克microflex LRF MALDI‐TOF 質譜儀鑒定菌株。

1.2.5 藥物敏感試驗方法 采用Kirby‐Bauer 紙片擴散法進行藥物敏感試驗，所有抗菌藥物紙片均為英國OXOID 公司生產，包括頭孢西丁、萬古霉素、厄他培南、亞胺培南、美羅培南。Muller‐Hinton（MH）培養基為英國OXOID 公司生產。按照美國國家臨床實驗室標準委員會CLSI M100‐S27 規定的折點判定耐藥、中介和敏感。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件進行統計分析，定性資料以頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CRE 感染/定植病人情況 本研究共對114 例次CRE 感染/定植病人的1 290 件環境衛生學標本進行培養，其中CRE 肛拭子篩查陽性病人84 例次，占73.68%（84/114）；其他CRE 陽性標本病人30 例次，占26.32%（30/114）。使用呼吸機的病人88 例次，占77.19%（88/114）；未使用呼吸機的病人26 例次，占22.81%（26/114）。

2.2 環境衛生學采樣情況分析 1 290 件標本中，手衛生標本占8.84%（114/1 290），呼吸機標本占20.47%（264/1 290），高頻接觸物體表面標本占70.70%（912/1 290）。環境衛生學采樣細菌培養陽性標本1 034 件，占80.16%（1 034/1 290）。不同類型環境物體表面標本細菌培養陽性率比較，差異有統計學意義（χ2=589.43，P＜0.001）。病人環境物體表面中，床頭桌采樣細菌培養陽性率最高，為93.86%（107/114）。使用呼吸機的病人中，呼吸機進氣口采樣細菌培養陽性率最低，為48.86%（43/88）。詳見表1。

表1 環境物體表面標本細菌培養結果 單位：件（%）

2.3 環境物體表面標本菌種分布情況 1 034 件細菌培養陽性標本共培養出細菌和真菌1 402 株，其中真菌占1.28%（18/1 402），革蘭陰性球菌占4.35%（61/1 402），革蘭陰性桿菌占10.27%（144/1 402），革蘭陽性球菌占41.80%（586/1 402），革蘭陽性桿菌占42.30%（593/1 402）。

2.3.1 多重耐藥菌分布情況 共培養出多重耐藥菌30 株，其中，CRE 21 株（包括肺炎克雷伯菌20 株，陰溝腸桿菌1 株），占1.50%（21/1 402）；耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）7 株，占0.50%（7/1 402）；萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）2 株，占0.14%（2/1 402）。詳見表2。

表2 多重耐藥菌分布情況 單位：株

2.3.2 重要臨床致病菌分布情況 共培養出重要臨床致 病 菌[12‐13]92 株，其 中，銅 綠 假 單 胞 菌16 株，占1.14%（16/1 402）；鮑曼不動桿菌41 株，占2.92%（41/1 402）；肺炎克雷伯菌27 株，占1.93%（27/1 402）；金黃色葡萄球菌8 株，占0.57%（8/1 402）。詳見表3。

表3 重要臨床致病菌分布情況 單位：株

3 討論

3.1 環境物體表面標本CRE 分布特征分析 本研究共收集1 290 件標本，共培養出CRE 21 株，分布在床單、床擋+壓瘡墊、床頭桌、呼吸機出氣口以及聽診器5 類物體表面。提示CRE 能夠附著在物體表面，存在傳播風險。同時，本研究中，使用呼吸機的病人88 例次，其中，呼吸機出氣口標本中有12 件標本顯示CRE陽性，提示臨床和院感工作者應重視呼吸機終末消毒，尤其是呼吸機內管路消毒[14]，以避免因呼吸機消毒不嚴格導致的CRE 院內傳播。此外，本研究培養出的21株CRE 中，20 株為肺炎克雷伯菌，1 株為陰溝腸桿菌，與我院CRE 感染標本特征（以肺炎克雷伯菌感染為主，大腸埃希桿菌、陰溝桿菌等感染相對較少）及龍文芳等[15]對CRE 流行特征的Meta 分析結果相似。

3.2 環境物體表面標本其他重要臨床致病菌和多重耐藥菌分布特征分析 本研究結果顯示：重要的臨床致病菌，如鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）等在醫務人員手上均有分布，提示醫務人員應加強手衛生，如可以將洗手和速干手消毒劑聯合使用以提高手衛生效果。本研究中，采集重要臨床致病菌92 株，采集多重耐藥菌30 株，提示臨床需加強CRE 感染/定植病人的環境物體表面消毒。且根據本研究環境物體表面標本菌種分布結果，物體表面消毒劑可采用400～700 mg/L 含氯消毒劑、1 000～2 000 mg/L 季銨鹽溶液或季銨鹽類消毒濕巾等[16]。與此同時，也應注意致病菌對常用消毒劑抗性的問題[17]。

3.3 接觸頻率高、清潔難度大的環境物體表面細菌培養陽性率較高 本研究顯示：不同類型環境物體表面標本細菌培養陽性率比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。其中，床頭桌標本細菌培養陽性率最高，為93.86%，護士用電腦鼠標+鍵盤、輸液泵按鈕及面板次之，均為86.84%。說明接觸頻率較高、清潔難度較大（表面不平整等）的環境物體表面污染程度較嚴重。提示應注意對高頻接觸物體表面進行清潔，加大物體表面消毒頻率[16]；可改進清潔、消毒方法，如在表面不規則的物體表面（如鍵盤等）覆膜保護等[18]；應注意加強對保潔員進行病區物體表面清潔和消毒的培訓，提升保潔質量監督，注意布巾和地巾復用等問題[19]。

4 小結

本研究對CRE 感染/定植病人周圍環境物體表面進行采樣，分析其周圍環境污染情況，結果顯示：高頻接觸物體表面和呼吸機內管路存在CRE，提示臨床工作人員應關注其傳播風險；其中，呼吸機出氣口標本CRE 陽性率高，提示臨床工作人員應高度關注呼吸機內管路的終末消毒。CRE 病人周圍環境物體表面除存在CRE 外，還存在其他重要臨床致病菌和多重耐藥菌，提示臨床環境污染菌具有復雜性和多樣性，需要關注物體表面清潔、消毒和手衛生。標本細菌培養陽性率最高的是床頭桌，其次是護士用電腦鼠標+鍵盤、輸液泵按鈕及面板，提示應高度關注該類物體表面的清潔、消毒，并改進消毒方法。由于本研究大部分病人為CRE 定植病人（84 例次）可能影響CRE 感染病人對環境污染情況的判斷。此外，本研究共檢出21 株CRE，陽性標本較少，無法進行CRE 感染病人與CRE 定植病人對環境污染情況的對比分析，今后還需加大樣本量進一步予以驗證。