綜合醫院康復醫學科吞咽障礙患者管理現狀研究

王千也，李和平，曾靜，趙幸娜，王留根，曾西

(鄭州大學第一附屬醫院惠濟院區 康復醫學科，河南 鄭州 450000)

在中國，≥65歲的老年人吞咽障礙患病率隨年齡增長而提高，65～70歲人群吞咽障礙患病率約為9.95%，90歲以上約為47.83%[1]。有研究發現，1/5的缺血性卒中患者未接受吞咽障礙方面的篩查，這與不良預后的出現有關[2]。早期識別吞咽障礙患者并及時干預，能夠有效改善患者的吞咽功能及營養狀況，降低并發癥發生率和治療負擔，提高患者生活質量[3]。患者住院日縮短，可提高醫院病床利用率，減輕醫務工作者的負擔。綜合醫院康復醫學科是醫院發展的重點科室，是衡量康復醫學發展水平的重要標志。本研究調查綜合醫院康復醫學科吞咽障礙患者管理現狀，了解吞咽障礙患者的收治情況、主要病因、評估方法、治療方法、醫務工作者對于患者管理的思考等，以期發現問題，提出可能的解決辦法，減少吞咽障礙患者的醫療和生活負擔，從科室建設、科室交流、科學研究、康復宣教等方面提出建議，為綜合醫院康復醫學科的發展提供參考。

1 資料與方法

1.1 調查對象以在鄭州大學第一附屬醫院惠濟院區進修過的綜合醫院康復醫學科在職醫生、護士和治療師為調查對象。納入標準：醫生、護士、康復治療師取得相關執業證書；自愿參與本研究。

1.2 調查問卷采用自行設計的綜合醫院康復醫學科吞咽障礙患者管理現狀調查問卷，在康復醫學科醫生和治療師的指導下初步設計調查項目和內容，分別對醫護技進行小樣本預調查，收集修改意見，明確最終版。最終版調查問卷共分3個部分：(1)一般資料；(2)疾病相關信息；(3)醫護技觀點。

1.3 樣本量計算采用Gorsuch法，最小樣本量為自變量條目數的5倍。經計算，本研究最小樣本量為105例。

1.4 調查方法調查時間為2020年10月10—20日，通過微信聯系既往在惠濟院區康復醫學科進修過的各單位醫生、護士和治療師，解釋調查目的，發送調查問卷，明確問卷宗旨，各醫務人員自行填寫問卷，問卷需完整填寫，否則不能提交，最終回收的問卷均完整有效。

1.5 統計學方法應用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析，計數資料以頻數和百分比描述，差異對比采用χ2檢驗、秩和檢驗和Fisher確切概率法檢驗，檢驗水準為0.05。

2 結果

2.1 基本信息最終回收有效問卷496份，共計納入446所綜合醫院，其中三級醫院共174所(39.01%)，二級醫院共227所(50.90%)，一級醫院共45所(10.09%)。調查對象包括208名醫生、142名護士和146名康復治療師。

2.2 不同級別醫院吞咽障礙患者一般情況

2.2.1基本信息 不同級別醫院康復醫學科吞咽障礙患者占比相比，差異有統計學意義(P<0.001)，三級醫院吞咽障礙患者占科室總患者比率較高，一級醫院吞咽障礙患者占科室總患者比率較低。見表1。

表1 不同級別醫院康復醫學科收治吞咽障礙患者 占比差異調查

2.2.2主要病因 吞咽障礙患者原發病因多樣，各級醫院中，中樞神經系統疾病均占比最高，三級醫院占82.2%，二級醫院占57.7%，一級醫院占40.0%，各級醫院吞咽障礙病因分布差異無統計學意義(χ2=20.555，P=0.057)。見表2。

表2 康復醫學科吞咽障礙主要病因分布[n(%)]

2.2.3評估和治療方法的選擇 各級醫院均以洼田飲水試驗為吞咽障礙的主要篩查和評估方法(三級醫院95.4%，二級醫院88.5%，一級醫院70.6%)，見圖1。三級(60.0%)和二級(29.8%)醫院康復醫學科主要通過吞咽造影進行吞咽功能檢查，一級醫院主要通過超聲(31.4%)或吞咽造影(29.8%)進行檢查，見圖2。在量表選擇方面，日常生活能力評定量表和簡易精神狀態檢查量表整體使用較多，見圖3。在吞咽障礙的治療方面，除常規的直接訓練和間接訓練方法外，神經肌肉電刺激和傳統中醫中藥針灸治療占比較大，見圖4。

圖1 吞咽障礙篩查和評定方法 圖2 吞咽障礙患者檢查儀器

圖3 吞咽障礙患者評估量表

圖4 吞咽障礙患者治療方法

2.2.4患者隨訪 在患者出院后隨訪方面，79.3%(138/174)的三級醫院隨訪，76.2%(173/227)的二級醫院隨訪，82.2%(37/45)的一級醫院隨訪，差異無統計學意義(χ2= 1.369，P=0.587)。

2.3 醫護技觀點采集78.0%(387/496)的調查對象認為治療師在吞咽障礙患者的日常管理中起主要作用，68.5%(340/496)認為家屬起主要作用，67.3%(334/496)認為醫生起主要作用，55.6%(276/496)認為護士起主要作用，55.4%(275/496)認為患者起主要作用。76.4%的醫生、76.8%的護士及75.3%的治療師認為影響吞咽障礙治療效果的主要因素之一是其他專業的醫生對吞咽障礙認知不足，康復的重要性被低估。61.1%的醫生和68.3%的護士認為吞咽障礙患者出現并發癥的原因之一在于家屬未做好配合工作，58.2%的治療師認為并發癥發生原因在于患者家庭經濟狀況制約。55.8%的醫生認為影響吞咽障礙患者康復依從性的原因在于家屬未掌握康復基本知識和技能，65.5%的護士和62.3%的治療師認為原因在于醫務人員缺乏時間，未與患者及家屬充分溝通、指導治療、進行宣教。見表3。

表3 康復醫學科醫生、護士、治療師對吞咽障礙患者管理的看法[n(%)]

表3(續)

3 討論

吞咽障礙是指食物經口至胃的過程中遇到困難[4-5]。我國流行病學調查顯示，患有腦卒中、神經退行性疾病和頭頸部腫瘤的患者吞咽障礙發病率較高[6]。本次調查也發現，在綜合醫院康復科治療的吞咽障礙患者中，原發病主要為中樞和周圍神經系統疾病、神經-肌肉接頭和肌肉疾病以及結構障礙性疾病。一級醫院康復醫學科吞咽障礙患者收治率較低，對吞咽障礙患者進行篩選時主要選用超聲及吞咽造影檢查，整體治療方法多樣，傳統的中醫中藥應用較多。非康復醫學專業醫生對吞咽障礙認知不足以致康復重要性被低估，患者和家屬對康復認知不足導致患者康復依從性較低，可能是影響吞咽障礙治療效果的主要原因。

本調查結果顯示，康復醫學科醫務工作者均認為治療師在吞咽障礙患者的管理中起主要作用，可能是因為治療師為康復治療的直接實施者，與患者接觸時間最長，對患者的康復情況最為了解。吞咽障礙患者的康復訓練需要康復科醫生、治療師、護士以及家屬的共同努力，但就目前調查結果和已有的研究[7]顯示，家屬的參與度偏低。康復護理強調對患者“自我護理”能力的培養，充分挖掘患者自身潛能。患者家屬在這一過程中不應有不必要的同情心，過度替代患者完成工作反而不利于患者自身功能的建立。家屬未能良好掌握相關康復知識并做好配合工作，會影響患者的康復依從性，也可能導致吞咽障礙患者并發癥增加[8]。在后期康復工作的開展中，醫務工作者應主動邀請吞咽障礙患者家屬參與康復方案的制定，督促其學習康復知識，調動家屬參與患者康復治療的積極性，改進和優化護理服務工作。

吞咽障礙患者主要由康復醫學科收治。本調查顯示，三級和二級醫院康復醫學科吞咽障礙患者占比高于一級醫院，這可能是因為基層吞咽障礙患者就診意識差，或者吞咽障礙患者更傾向于至高級別醫療機構就診，這在一定程度上導致了基層醫療資源的浪費。基層醫療機構需加強相關宣教，同時不斷提高自身對吞咽障礙的診治水平。引起吞咽障礙的疾病多種多樣，若未深入了解并有效識別吞咽障礙患者，后期可能會并發吸入性肺炎、電解質紊亂、營養不良及窒息等并發癥[1,9-10]，嚴重威脅患者生命健康，加重患者醫療負擔。

部分一級醫院康復醫學科盡管收治吞咽障礙患者，但在檢查設備的選擇上更傾向于超聲檢查。吞咽障礙檢查的金標準是視頻吞咽造影(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)，但儀器昂貴，基層醫院財政可能難以負擔[11-12]。這進一步提示基層醫院康復人才和設備短缺，不少患者不愿在基層醫院就診。建議相關財政部門適當增加財政投入，同時進一步探索建立三級醫院幫扶縣級醫院的模式，提高基層醫療服務水平。很多吞咽障礙患者吞咽功能在1個月內即可恢復，所需要的治療方式相對簡單，這部分患者應更多地在社區醫院和縣級醫院進行疾病康復，建立好“分級診療，雙向轉診”的醫療模式，緩解大醫院就醫難的問題。

現有吞咽障礙的治療多基于腦的可塑性理論，通過不斷地學習和訓練，吞咽相關腦區功能可以由鄰近腦區或對側腦區代替[13-14]。在對吞咽障礙患者的治療方法選擇上，神經肌肉電刺激和傳統的中醫中藥治療被廣泛接受[15]。但是，單獨的神經肌肉電刺激或單獨的針灸治療均缺乏循證醫學證據，現有研究多顯示多種方法聯合治療吞咽障礙效果更好[16]。國內康復醫學科在科研能力方面相對薄弱，加快科研創新是推動康復醫學科發展的動力。中醫療法在國內康復醫學科應用較廣泛，但其在康復過程中發揮的作用及機制尚有待通過現代科研方法進一步證實。要提高綜合醫院康復醫學科發展的質量和效率，就需要提高科研深度，提升科研水平，取得更多引領性、原創性的重大突破，取得國際認可。

大部分醫務工作者認為影響吞咽障礙患者治療效果的主要因素是其他專業醫生對吞咽障礙認知不足，康復的重要性被嚴重低估。現代康復醫學科在我國出現較晚，不止患者，很多醫務工作者對其業務范圍及能力也了解不足，吞咽障礙很少作為患者就診的首要病因，多作為遺留癥狀被轉診至康復醫學科處理，患者多錯過最佳干預期。綜合醫院的優勢在于可提供全方位醫療保健服務，收治的病種較多，患者在不同科室間轉診便捷。但是，目前國內綜合醫院往往重臨床、輕康復，臨床醫生對康復醫學科的工作缺乏重視。互聯網的發展推動了信息傳播的速度和范圍。康復醫學科在發展的過程中可以借助互聯網進行康復理念的宣傳，幫助大家了解吞咽障礙的識別和治療。早期的康復介入可以更好地幫助患者恢復吞咽功能和防止并發癥的發生。利用綜合醫院自身優勢，提升康復科在醫院中的價值，從而為康復醫學的發展創造更好的環境。

本研究通過對綜合醫院康復醫學科吞咽障礙患者管理情況進行調查，了解了吞咽障礙患者管理的基本信息，可據此進一步促進綜合醫院康復醫學科發揮其現有優勢，促進科室之間的合作交流，以利于吞咽障礙患者早發現和早治療，對患者進行更好的管理，給吞咽障礙患者帶來更好的康復效果。本調查也存在不足，調查對象的選取存在混雜偏倚，且均為醫務工作者，未考慮患者本身，調查納入醫院數量較少，調查的問題不夠深入和細致。在后期研究中，可考慮對全國范圍內綜合醫院進行調查，同時使用更全面的問卷同時對醫務工作者和患者進行調查研究。