保留C3、C7的改良椎管擴大成形術治療頸椎病的效果及對頸椎活動度和曲度的影響

熊英杰，王玉強，師藍達，王慶彬，劉屹林

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科，河南 鄭州 450052)

椎板成形術由Hirabayashi等[1]于1983年首次報道，常用于治療多節段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥、發育性頸椎管狹窄癥等，目前我國常用的術式為C3～7單開門椎管擴大椎板成形術。椎板成形術后常見并發癥有軸性癥狀、C5神經根麻痹、頸椎后凸及頸椎活動度降低[2-4]，為減少術后并發癥，多種改良術式應運而生，如保留C2和/或C7棘突肌止點、C3椎板切除、經肌間隙入路及使用鈦板、螺釘等堅強內固定[5-13]。本研究回顧性分析67例接受單開門椎管擴大椎板成形術的頸椎病患者的臨床資料，分析改良術式能否在達到滿意的脊髓減壓效果的同時減少頸椎活動度和頸椎曲度的丟失。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年9月至2018年10月在鄭州大學第一附屬醫院骨科接受手術治療的67例頸椎病患者的臨床資料，其中男47例，女20例，年齡31～84歲。所有患者均由同一治療組醫生行單開門椎管擴大椎板成形術，將開門節段為C3～7的患者納入傳統組(36例)，開門節段為C4～6的患者納入改良組(31例)。兩組患者性別、年齡、病程相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①臨床確診為多節段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥或發育性頸椎管狹窄癥，并有典型癥狀、體征及影像學表現[14]；②頸部脊髓受壓節段≥3個，且在C3～7范圍內；③術前接受過頸椎正側位及過伸過屈側位X線片、64排CT及1.5 T MRI檢查；④隨訪時間≥1 a，病歷資料及影像學資料無缺失。(2)排除標準：①其他類型的頸椎病，如頸椎不穩、神經根型頸椎病等；②有類似頸椎病臨床表現的其他疾病，如肩周炎、頸椎管內占位病變、脊髓空洞癥、運動神經元病等；③合并外傷或感染；④既往有頸椎手術史。

1.3 手術方法及術后處理

1.3.1傳統組 全麻成功后，俯臥頭高腳低位，雙膝略屈曲防止下滑，胸部墊“H”形體位墊，面額部置于馬蹄形體位墊上，頸部略屈曲，雙肩以寬膠帶牽向尾端固定。常規消毒鋪巾后，取頸后正中縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，于肌間隙進入，骨膜下剝離兩側椎旁肌至椎板，充分暴露棘突及兩側椎板并關節突關節，定位最上一個最大分叉棘突為C2，最下一個棘突為C7，咬除C3～7棘突尾部。以主要癥狀側作為椎板開放側，若無優勢側，則選擇左側椎板，用咬骨鉗咬除側塊內緣雙層骨皮質作為 “開門側”，于對側同位置用磨鉆磨開椎板形成骨槽，保留內層皮質作為“門軸側”的鉸鏈。把椎板逐個緩慢掀起，同時清除椎板邊緣黃韌帶、硬膜囊上的粘連帶，咬除小關節突內側緣，充分顯露硬膜囊，見硬膜囊后移搏動明顯，提示減壓徹底有效。取長度合適的微型鈦板(雙彎迷你板，Synth GmbH)支撐在掀開處，并在側塊和椎板上擰入螺釘固定。沖洗切口，徹底止血，無活動性出血后于硬膜囊外覆蓋止血材料及明膠海綿，放置1根引流管，逐層縫合肌肉及各層組織。

1.3.2改良組 麻醉方式、體位及手術入路同傳統組，剝離肌肉時注意保護C3、C7棘突及其附屬結構，咬除C4～6棘突尾部，采用相同的手術方式行C4～6單開門椎板成形術，若C3或C7存在脊髓壓迫，則用椎板咬骨鉗咬除C3或C7部分椎板行潛行減壓，取長度合適的微型鈦板支撐C4～6節段，并在側塊和椎板上擰入螺釘固定。后續操作同傳統組。

1.3.3術后處理 術后24 h內拔除引流管，若出現腦脊液漏則適時延遲拔管時間并加壓包扎。鼓勵患者在拔除引流管后適當離床活動，戴頸圍領3周。囑患者于術后3個月、6個月及1 a復查。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1一般指標 包括術中出血量、手術時間、術后住院時間。術中出血量：術中應用自體血回輸裝置收集的血量。手術時間：切開皮膚至縫合完畢所用時間。

1.4.2頸椎功能 收集術前及術后1 a日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)頸椎功能評分[14]，同時計算神經功能改善率：

R=(s2-s1)/(17-s1)×100%。

式中：R為神經功能改善率，s1為術前評分，s2為末次隨訪評分。

采用Hirabayashi等的方法評估術后神經功能改善情況，神經功能改善率≥75%為優，50%～<75%為良，25%～<50%為可，<25%為差[15]。

1.4.3減壓效果 統計術后1 a脊髓前間隙(anterior cord space，ACS)，ACS指椎體后緣至脊髓前緣的距離。測量方法：于MRI上進行測量，在C2/3至C6/7各個椎間隙水平，以上位椎體后下角與下位椎體后上角連線中點為測量基點，測量各基點至該水平脊髓前緣的距離，即該水平ACS。見圖1。

圖1 脊髓前間隙(ACS)測量方法

1.4.4頸椎活動度及頸椎曲度 (1)頸椎關節活動度(rang of motion，ROM)：測量患者術前及術后3個月頸椎過伸過屈側位X線片，過屈位C2、C7椎體后緣連線的夾角為α1，過伸位夾角為α2(若過伸位頸椎反曲，則α2為負值)，ROM為α1與α2之和，見圖2。(2)頸椎曲度：采用C2～7Cobb角評價頸椎曲度，分別自C2椎體下緣和C7椎體下緣做切線，對此兩切線各做一垂線，兩垂線之間的夾角即為Cobb角，見圖3。數據測量均由同一測量者于不同時間測量3次，結果取平均值，測量精度為0.01。

圖2 頸椎關節活動度(ROM)測量方法

圖3 Cobb角測量方法

2 結果

2.1 一般指標改良組術中出血量較傳統組少，手術時間及術后住院時間較傳統組短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者一般指標比較

2.2 頸椎功能及減壓效果兩組術前、術后1 a JOA評分及神經功能改善率相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。所有患者神經功能均有改善，根據神經功能改善分級，傳統組優22例，良14例，改良組優、良、可各18、12、1例，無患者神經功能改善分級評定為差。兩組術后各節段ACS相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組JOA評分及神經功能改善率比較

表4 兩組術后各節段ACS比較

2.3 頸椎活動度及曲度兩組術前ROM、術前和術后Cobb角相比，差異無統計學意義(P>0.05)。改良組術后ROM大于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后ROM和Cobb角均較前減小(P<0.05)。見表5。

表5 兩組頸椎活動度和曲度比較

2.4 術后并發癥無患者出現脊髓損傷、術后“再關門”、腦脊液漏等嚴重并發癥，傳統組1例患者出現C5神經根麻痹癥狀，改良組1例患者因合并糖尿病術后切口愈合不良。

3 討論

頸椎的穩定性主要由兩大部分來維持：一、靜力性穩定因素，包括椎體、椎弓及其突起、椎間盤和相連的韌帶結構；二、動力性穩定因素，主要為頸部肌肉群的調節與控制[15]。頸椎后路手術破壞了棘突、頸背部韌帶及伸肌群，使頸椎生物力學改變，同時患者因懼怕疼痛不敢早期進行功能鍛煉及頸圍領佩戴時間過長可致小關節功能障礙及術后頸椎伸肌萎縮等，不可避免地會影響頸部活動及頸椎穩定性[13,16-19]。文獻報道，椎板成形術后ROM平均減少20%～71%[20]。

大多數學者認為保留C2、C7棘突及頸后方韌帶復合體可減少術后并發癥的發生[10,21-23]。Nori等[7]對幾種保留后方肌肉附著點的椎板切除手術進行對比，發現后方肌肉附著點保留越好，術后頸椎生理曲度保持就越好。C2椎板遠端與C3椎板背側部分重疊，顯露C3時常需剝離C2棘突處半棘肌止點，半棘肌收縮所產生的后伸力占后伸肌群總體收縮力矩的37%，在維持頸椎動態穩定中發揮重要作用[24-25]。李玉偉等[26]將C2/3處肌止點保留，患者術后頸椎前凸維持良好。C7位于頸胸交界區，是生理曲度的轉接區，切除C7棘突會破壞棘上韌帶、棘間韌帶復合體及其上斜方肌、小菱形肌、頸背韌帶的附著點，破壞頸胸段整體結構的穩定性。Ono等[27]研究表明保留C7棘突可保留50%的斜方肌附著。Sakaura等[6]保留C7棘突，患者術后頸椎曲度丟失明顯減少。

改良術式術后JOA評分、神經功能改善率、術后ACS及頸椎曲度與傳統術式比較，差異無統計學意義，兩術式對神經功能的改善效果及減壓效果相當，但改良術式可減少術后ROM的丟失，且切口長度縮短2節段，不需要剝離附著于C2、C3及C7上的肌肉和韌帶，也無需重建C3、C7上的韌帶，手術時間縮短，同時降低了因減壓范圍過大脊髓過度漂移導致的C5神經根麻痹可能。切口縮短，縫合所需時間也縮短，進一步縮短手術時間，有助于減少手術和麻醉并發癥，有利于患者早期進行頸部屈伸鍛煉。另外，改良后固定所需微型鈦板數目也減少2個，手術費用降低。本研究中兩組術后頸椎曲度差異無統計學意義，可能為病例數較少且隨訪時間短所致。

手術操作技巧及注意事項：(1)入路嚴格控制于中線，避免進入椎旁肌造成出血，顯露時注意保護C2、C3及C7棘突及其附屬結構；(2)椎管擴大要逐漸進行，避免因突然暴力擴大造成脊髓缺血再灌注，從而出現脊髓反應性水腫；(3)使用磨鉆的同時用水沖洗，避免骨粉影響視野及脊髓熱燒傷；(4)C3、C7潛行減壓時應充分，同時注意避免損傷脊髓；(5)嚴格掌握適應證，若C2/3或C6/7的脊髓壓迫無法通過潛行減壓解除，則應行C3或C7椎板成形術。

本研究存在一定的局限性：(1)病例數較少，同時未對糖尿病、吸煙、肥胖等影響因素進行控制和探討；(2)隨訪時間短，椎板成形術后可出現神經功能遲發性惡化[28]，需對改良術式的長期效果進一步隨訪觀察；(3)頸椎活動度及曲度評價指標不完善，頸椎運動是多向的，但本研究僅測量了矢狀面數據，包括旋轉運動在內的多向運動未被考慮；(4)研究對象涉及多節段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥及發育性頸椎管狹窄癥等多種疾病，其病因均為椎間盤突出、黃韌帶肥厚或椎管狹窄等引起脊髓機械性受壓及血液供應障礙，手術原理為直接擴大椎管矢狀徑解除壓迫及通過“弓弦效應”間接減壓，但其具體影響尚需進一步研究。

綜上所述，改良單開門椎管擴大椎板成形術的減壓及對神經功能的改善效果與傳統術式相當，但改良術式創傷更小，手術時間更短，術后ROM丟失更少。本研究樣本量偏少，隨訪時間偏短，改良術式的遠期效果還需多中心、大樣本、長時間隨訪研究來進一步證實。