血清乳酸脫氫酶對兒童急性淋巴細胞白血病預后的預測價值

冉玉，劉玉峰，魏會霞，蘇淑芳，魏林林，李白，張林楠

(1.鄭州大學第一附屬醫院兒童醫院 血液腫瘤科，河南 鄭州 450052；2. 西安市兒童醫院 兒科，陜西 西安 710003)

急性淋巴細胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)是兒童期較常見的惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤的20%[1]。以臨床、生物學危險因素以及治療反應為依據的風險分層治療，已使ALL患兒的5 a生存率提高到90%[2]。乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)是生物體內無氧糖酵解及糖異生途徑的重要氧化還原酶之一。許多回顧性研究表明，LDH是腫瘤的重要預后因素，它與肺癌、乳腺癌、結腸癌等實體瘤的不良預后密切相關，同時也被證實是非霍奇金淋巴瘤、多發性骨髓瘤等血液系統惡性腫瘤的獨立預后因子[3]，但目前LDH水平與兒童ALL預后的關系尚不確切。本研究擬對鄭州大學第一附屬醫院收治的446例ALL患兒初診時血清LDH(serum-LDH，S-LDH)進行回顧性分析，探討S-LDH與ALL預后的關系，為進一步提高患兒療效提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2015年1月至2019年1月鄭州大學第一附屬醫院收治的446例ALL患兒為研究對象，并對患兒的生存情況進行隨訪。446例患兒均為初診患兒，診斷、危險度分層及治療均采用中華醫學會兒科學分會血液學組制定的《兒童急性淋巴細胞白血病診療建議(第四次修訂)》[4]。本研究遵循的程序符合2013年修訂的《世界醫學協會赫爾辛基宣言》要求。納入標準：(1)經骨髓形態學檢查確診ALL，即骨髓涂片中原始+幼稚淋巴細胞≥25%；(2)年齡≤14歲；(3)首次確診ALL且未經治療；(4)在終點事件(死亡、失訪)前于鄭州大學第一附屬醫院規律化療。排除標準：(1)成熟B系及混合系白血??；(2)治療過程中進入其他方案或行干細胞移植；(3)初診時合并心、肝、腎等疾病或其他惡性腫瘤；(4)初診時未檢測S-LDH。

1.2 實驗室檢查在治療前，采集患兒禁食10 h后的靜脈血3 mL，肝素鋰抗凝，采用羅氏C501全自動生化分析儀測定S-LDH水平，該方法測得S-LDH正常值范圍為100～300 U·L-1，若標本溶血，則重新測定；采用全自動流式血細胞計數儀測量白細胞計數，其正常值范圍3.5～9.5×109L-1。取患兒骨髓液2 mL，EDTA-K2抗凝，采用Beckman Coulter流式細胞儀檢測免疫分型及微小殘留病(minimal residual disease，MRD)水平，收集誘導第8天外周血細胞形態分析結果、誘導第15天及第33天骨髓細胞學檢查和治療過程中骨髓細胞學檢查及腦脊液檢查結果。

1.3 治療方法與療效評估采用中華醫學會《兒童急性淋巴細胞白血病診療建議(第四次修訂)》[4]進行危險度分層和治療。療效評估參照《血液病診斷和療效標準》[5]，復發定義為初診患兒經誘導治療完全緩解后出現以下情形之一。(1)骨髓復發：骨髓原始+幼稚淋巴細胞≥25%。(2)中樞神經系統復發，出現以下情形之一：①排除腰椎穿刺損傷，腦脊液白細胞計數>5×106L-1，有原始及幼稚淋巴細胞；②頭顱影像學檢查發現浸潤或塊狀病變；③除外其他原因引起的顱神經麻痹或視網膜浸潤。(3)睪丸復發：睪丸無痛性腫大，質地較硬，活檢病理見白血病細胞浸潤。

2 結果

2.1 一般資料本研究共納入446例ALL患兒，男284例(63.7%)，女162例(36.3%)，男女之比為1.75∶1。中位月齡60(7～168)個月。標危組137例(30.7%)，中危組238例(53.4%)，高危組71例(15.9%)。隨訪截止日期為2020年7月，中位隨訪時間為32(2～66)個月。至隨訪結束，存活361例(80.9%)，死亡85例(19.1%)。

2.2 S-LDH預測ALL預后的最佳臨界值根據446例ALL患兒預后情況，利用ROC曲線確定S-LDH的最佳臨界值為545.5 U·L-1，曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.783，敏感度為82.4%，特異度為61.8%。見圖1。

2.3 不同S-LDH組患兒臨床特點比較根據最佳臨界值將患兒分為兩組，低S-LDH組238例(53.4%)，高S-LDH組208例(46.6%)。兩組患兒在性別、激素預處理結果、第15天骨髓緩解狀態、第33天骨髓緩解狀態、第33天微小殘留水平等方面差異無統計學意義(P>0.05)。高S-LDH組患兒年齡、白細胞計數、T系、中高危所占比例及復發率均高于低S-LDH組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

ROC為受試者工作特征曲線；S-LDH為血清乳酸脫氫酶。圖1 S-LDH預測急性淋巴細胞白血病預后的ROC曲線

表1 低S-LDH組與高S-LDH組急性淋巴細胞白血病患兒 臨床特征比較[n(%)]

2.4 生存率分析采用Kaplan-Meier法分析低S-LDH組和高S-LDH組患兒預后，生存分析結果見圖2。低S-LDH組患兒5 a累積生存率為90.4%，高S-LDH組患兒5 a累積生存率為63.1%，兩組差異有統計學意義(χ2=54.398，P<0.001)。見圖2。

S-LDH為血清乳酸脫氫酶。

2.5 預后的單因素分析單因素回歸分析結果顯示：性別、年齡、白細胞計數、免疫分型、誘導第15天骨髓緩解情況、第33天微小殘留、危險度、S-LDH、有無復發為預后的危險因素。見表2。

表2 急性淋巴細胞白血病患兒預后影響因素的 單因素回歸分析

2.6 預后的多因素分析多因素Cox回歸分析結果顯示：白細胞計數、S-LDH、有無復發為影響急性淋巴細胞白血病患兒預后的獨立危險因素，見表3。在白細胞計數和是否復發保持不變的情況下，高S-LDH組患兒的死亡風險是低S-LDH組患兒的3.972倍。

表3 急性淋巴細胞白血病患兒預后影響因素的 多因素回歸分析

3 討論

ALL是兒童最常見的惡性腫瘤，我國兒童白血病中95%以上是急性白血病，其中65%～70%是ALL[6]。同其他惡性腫瘤相似，白血病細胞存在能量代謝異常，即與正常細胞相比，癌細胞中糖酵解活性增加，代謝產物乳酸水平升高，這種代謝特征被稱為沃伯格效應(Warburg effect)[7]。沃伯格效應中的中心角色是LDH。已有許多研究指出，LDH與腫瘤的生長、浸潤、轉移密切相關。S-LDH在血液系統惡性腫瘤中的預后價值早已被提出，如高水平LDH是公認的非霍奇金淋巴瘤不良預后因素，LDH也是國際預后指數中包含的5個危險因素之一[8]，但目前尚缺乏LDH水平對兒童ALL預后影響的相關研究。

本研究發現，高S-LDH組白細胞計數高于低S-LDH組，提示升高的S-LDH來源于白血病細胞，與國外研究[9]相似，表明LDH可作為預測ALL預后的一項重要指標。本研究也發現T-ALL患兒S-LDH水平高于B-ALL，而T-ALL常發生高白細胞血癥[10-11]，說明S-LDH與高白細胞血癥密切相關，提示患兒的不良預后。此外，本研究還發現，S-LDH水平與早期治療反應無關，考慮S-LDH僅代表初診時疾病狀態，進一步研究需動態監測S-LDH在治療過程中的變化，明確S-LDH與早期治療反應之間的相關性。多因素Cox回歸分析提示，除了初診時高白細胞水平和復發為ALL患兒預后的危險因素外，S-LDH也是ALL患兒預后的危險因素。

本研究發現高S-LDH組生存率低于低S-LDH組，且高S-LDH組復發率高于低S-LDH組，說明LDH不僅參與腫瘤的形成，而且在腫瘤的進展過程中也起重要作用。相關研究表明，由于癌細胞糖酵解活性增加，細胞內微環境酸化，使藥物的吸收率降低，并且可以通過減少氧自由基來抵抗氧化損傷，降低化療藥的抗腫瘤作用[12-14]。與此同時，糖酵解產生的過量乳酸被轉運出細胞，而乳酸可以促進腫瘤細胞和間質細胞的相互作用，并通過影響細胞的運動來支持血管生成和轉移，并且乳酸還可以作為一種內在的炎癥介質，增強腫瘤微環境中的慢性炎癥，促進腫瘤的生長和轉移[15-17]。因此，LDH水平增高，表明腫瘤細胞糖酵解活性增加，可促進腫瘤細胞的生長、轉移和復發，增加腫瘤細胞耐藥性，影響預后。

LDH是常見的腫瘤標志物，最近研究表明，抑制LDH的活性可降低癌細胞的增殖能力，逆轉其對化療的耐藥性，從而減少癌細胞的侵襲和轉移[18]。因此，LDH被認為是腫瘤治療的新靶點。Hulleman等[19]研究表明，糖酵解增加與糖皮質激素耐藥直接相關，糖酵解抑制劑如2-脫氧-D-葡萄糖可增強糖皮質激素誘導的白血病細胞毒性，并且可以逆轉原代白血病細胞對糖皮質激素的耐藥性。相似地，Chen等[20]研究表明，白血病細胞中糖酵解作用增強可導致腫瘤細胞對阿糖胞苷的敏感性降低，而抑制糖酵解作用可增強阿糖胞苷在白血病細胞中的細胞毒性?；熕幬锱c細胞代謝抑制劑聯合應用可能是克服腫瘤耐藥的一種有前途的策略，隨著靶向代謝酶研究的進展，ALL患兒的生存率有望進一步提高。

綜上，LDH是常見的臨床指標，易于檢測，本研究發現初診S-LDH水平升高是ALL預后不良的因素之一，對評估ALL患兒預后有重要的臨床價值。但本研究尚存在不足之處，首先本研究為單中心回顧性研究，樣本量小且隨訪時間較短，因此需要進一步做大規模、多中心前瞻性研究進行驗證。