阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并高血壓的危險因素分析

趙方圓，蔣夢瑤，張健惠，歐陽松云

(鄭州大學第一附屬醫院 呼吸與危重癥睡眠醫學科，河南 鄭州 450000)

阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一種常見的睡眠呼吸疾病，以睡眠中反復出現上氣道塌陷為主要特征，導致慢性間歇性缺氧和睡眠中斷，臨床表現為打鼾、呼吸暫停、夜間憋醒、白天嗜睡等[1-3]。高血壓是OSAHS的常見并發癥之一，指南已將OSAHS列為繼發性高血壓最常見的原因[4]，二者可共同損害心、腦、腎等重要器官，如不及早對OSAHS合并高血壓患者進行正確臨床干預，可能出現心肌梗死、腦血管意外、猝死等嚴重后果[5-6]。本研究旨在探討OSAHS合并高血壓的危險因素，指導臨床診療，改善預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年1月1日至2019年12月31日于鄭州大學第一附屬醫院經多導睡眠監測(polysomnography，PSG)初診的1 378例單純OSAHS(單純OSAHS組)和1 114例OSAHS合并高血壓患者(OSAHS合并高血壓組)的臨床資料。(1)納入標準：①符合OSAHS診斷標準[7]；②年齡≥18歲；③臨床資料完整，PSG參數可獲得。(2)排除標準：①非初診患者；②由原發性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤等明確病因導致的繼發性高血壓患者；③合并心、腎、腦等重要器官嚴重疾病者；④孕婦；⑤精神病患者。

1.2 診斷標準臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡[Epwrth嗜睡量表(the Epwrth sleeping scale，ESS)評分≥9分]等癥狀，查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，呼吸暫停低通氣指數(apnea-hypopnea index，AHI)≥5次·h-1，可診斷為OSAHS；對于日間嗜睡不明顯的患者(ESS評分<9分)，AHI≥10次·h-1或AHI≥5次·h-1同時存在認知障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病或失眠等中的至少1項OSAHS合并癥，也可確診[7]。

1.3 資料收集收集OSAHS患者的一般資料，包括年齡、性別、體質量指數(body mass index，BMI)、吸煙史、飲酒史及家族史等；收集PSG參數，包括AHI、血氧飽和度低于90%的時間比率(time spent below oxygen saturation of 90%，TS90%)、最長呼吸暫停時間(longest apnea time，LAT)。

2 結果

2.1 兩組臨床資料對比單純OSAHS組年齡為18～84歲，平均為(43.24±12.38)歲；OSAHS合并高血壓組年齡為 22～90歲，平均為(50.07±11.89)歲。OSAHS合并高血壓組年齡、AHI與單純OSAHS組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；OSAHS合并高血壓組有飲酒史、高血壓家族史、糖尿病家族史、腦血管病家族史、冠心病家族史者占比均高于單純OSAHS組(P<0.05)；OSAHS合并高血壓組TS90%、LAT和BMI高于單純OSAHS組(P<0.05)；兩組吸煙史和性別分布相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 單純OSHAS組與OSAHS合并高血壓組臨床資料對比

2.2 OSAHS合并高血壓的危險因素分析以表1中有統計學意義的指標為自變量，合并高血壓為結局變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示：年齡>44歲、AHI>15次·h-1、TS90%提高、BMI增加，以及有高血壓、腦血管病、冠心病家族史，是OSAHS合并高血壓的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 OSAHS合并高血壓的危險因素分析

3 討論

OSAHS和高血壓均是臨床常見疾病且可導致多種并發癥，二者關系密切。相關研究表明，30%～50%的OSAHS患者合并高血壓，超過70%的高血壓患者伴有OSAHS，OSAHS相關性高血壓是腦卒中、冠心病、心律失常等多種疾病的獨立危險因素，可造成多系統及器官功能損害[1,5,8]。臨床發現多數OSAHS患者以合并癥的臨床表現為主訴就診，因單純打鼾就診的患者占少數，造成誤診及漏治[9]。因此，研究OSAHS合并高血壓的危險因素，有利于提高對該病的認識，增加就診率，使OSAHS合并高血壓患者及早得到正確臨床干預，防治并發癥，對于改善預后有重要臨床意義。

美國心臟協會和美國國立衛生研究院關于睡眠呼吸暫停和心血管疾病發表的聯合聲明中指出，OSAHS患者高血壓患病率高達40%～60%[10]。本研究中OSAHS患者高血壓患病率為44.7%，與既往國內外文獻報道[1,10-11]結果相符。OSAHS致高血壓機制國內外已有大量研究。Bozkus等[12]通過對比單純OSAHS與OSAHS合并高血壓患者血清γ-谷氨酰基轉移酶(gamma-glutamyl transferase，GGT)活性得出OSAHS導致高血壓可能與血清GGT活性提高有關，血清GGT活性與TS90%呈正相關，提示血清GGT活性的提高增加了不良呼吸事件的發生，加重缺氧程度，通過氧化應激導致高血壓的發生[12-15]。OSAHS患者易合并高血壓可能是由于睡眠剝奪引起周期性低氧血癥和高碳酸血癥，共同導致交感神經系統激活、腎素-血管緊張素-醛固酮系統持續激活，缺氧引起氧化應激，最終導致患者合并高血壓[5,16-17]。

本研究結果顯示，OSAHS合并高血壓組與單純OSAHS組在年齡分布、高血壓家族史、AHI、TS90%、LAT、BMI等方面存在差異，與既往研究[1,18-19]相符。AHI代表睡眠時發生呼吸暫停的頻率，是判斷OSAHS嚴重程度最重要的指標；TS90%、LAT代表缺氧程度，缺氧時間越長代表OSAHS越嚴重。本研究中OSAHS合并高血壓組患者上述指標水平均較高，說明OSAHS合并高血壓患者睡眠期缺氧更嚴重，提示間歇睡眠缺氧狀態與OSAHS合并高血壓關系密切[1-2,14]，睡眠呼吸紊亂在OSAHS合并高血壓中起重要作用。OSAHS合并高血壓組患者BMI更高，可能是由于肥胖使OSAHS患者脂肪堆積導致膈肌上抬，呼吸運動受限，頸部及下頜脂肪壓迫上氣道，呼吸阻力增大，睡眠期呼吸暫停率提高[1,20]，導致交感神經激活，外周血管阻力增加，血壓升高。Tuomilehto等[21]在一項為期5 a的隨訪研究中發現，肥胖患者持續適度減重可使輕度OSAHS合并高血壓患者的血壓得到有效控制。此外，肥胖還可使OSAHS患者咽側壁肥厚、舌體肥大，吸氣相氣道塌陷[22]，導致上氣道阻塞程度加重，全身組織缺氧而致氧化應激，血壓升高[2]。郭東英等[22]認為，若通過手術對舌體肥大、咽側壁肥厚的OSAHS患者進行干預，可降低其合并高血壓的概率。本研究還發現，糖尿病、腦血管病、冠心病家族史在兩組患者間也存在差異，可能是由于同一家族基因相似度高，生活習慣相似度高，高鹽高脂低纖維素飲食，運動缺乏等。多因素分析顯示，年齡>44歲、BMI增加、有高血壓家族史是OSAHS合并高血壓的獨立危險因素，與既往研究[18-19,23]結果一致。國內外已有大量研究證實年齡是OSAHS合并高血壓的獨立危險因素[3,5-6,18]，本研究在此基礎上進一步探索，得出年齡>44歲是OSAHS合并高血壓的獨立危險因素，這可能是由于本研究對象均為初診患者，多數中老年OSAHS患者較青年OSAHS患者病程長，未及時接受臨床干預，隨著時間的推移病情進展，長期處于全身缺氧狀態且逐漸加重，導致低氧血癥和高碳酸血癥，激活交感神經系統，兒茶酚胺分泌增加，最終導致血壓升高[23]，故應鼓勵OSAHS患者早期診治，降低高血壓合并率。TS90%指整晚睡眠過程中血氧飽和度低于90%的時間占總監測時間的百分比，是判斷OSAHS患者缺氧嚴重程度的指標。本研究顯示，AHI>15次·h-1、TS90%提高是OSAHS合并高血壓的獨立危險因素，與既往研究[16]相符，這可能是由于隨著睡眠呼吸障礙發生頻率的提高，缺氧時間延長，缺氧對血管內皮的損傷增加，導致合并高血壓的概率升高[4]。

綜上所述，BMI增加、AHI>15次·h-1是OSAHS合并高血壓的獨立危險因素，且為可控因素，應對OSAHS患者進行健康管理，提高患者健康意識，肥胖患者需持續適度減重，適量體能鍛煉，以降低高血壓合并風險。臨床應盡早對OSAHS合并高血壓患者進行合理干預，減少睡眠相呼吸事件的發生，改善缺氧狀態。年齡>44歲、高血壓家族史、冠心病家族史、腦血管病家族史也是OSAHS合并高血壓的獨立危險因素，但不可控且無法預防，故應密切監測存在高血壓、冠心病、腦血管病家族史的中老年OSAHS患者的血壓，臨床醫生及患者應提高對該病的認識，以便及早診治，改善預后。