達芬奇機器人輔助腹腔鏡與傳統腹腔鏡根治術在局部晚期宮頸癌中的應用效果比較

石佳，紀妹，何南南，趙曌，李悅，許鵬琳

(鄭州大學第一附屬醫院 婦科，河南 鄭州 450000)

宮頸癌是女性高發的生殖系統惡性腫瘤，是全球第四大常見的女性惡性腫瘤，嚴重威脅女性的生命安全[1-2]。隨著宮頸癌篩查技術的普及以及宮頸上皮內瘤變的規范化管理，宮頸癌的發病率有所下降，但仍有將近60%的患者確診時已處于較晚期狀態，其中大部分來自發展中國家[3-5]。局部晚期宮頸癌(locally advanced cervical cancer，LACC)廣義上指ⅠB2～ⅣA期宮頸癌，狹義指局部腫瘤直徑>4 cm的ⅡB期以下的宮頸癌，即ⅠB2和ⅡA2期[國際婦產科聯合會(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)分期2009]。該期患者因局部腫瘤較大，復發及轉移風險較高，有益于改善患者生存質量及遠期預后的最佳治療方式尚存爭論。2021年美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)關于宮頸癌的指南指出：對于LACC，治療方式可選擇根治性子宮切除術+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結切除術(證據等級2B)。LACC患者由于腫塊較大，通過傳統腹腔鏡行宮頸癌根治術操作難度較高。隨著微創技術的進一步發展，達芬奇機器人手術系統于2005年被美國食品藥品監督管理局(Food and Drug Administration，FDA)批準應用于婦科[6]，為LACC患者提供了新的選擇。目前，達芬奇機器人手術系統已被廣泛應用于婦科惡性腫瘤及手術操作難度較大的良性疾病治療中[7]。本研究旨在比較達芬奇機器人輔助腹腔鏡與傳統腹腔鏡LACC根治術的治療情況，探討利用達芬奇機器人手術系統進行LACC根治術的安全性、可行性及優勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象搜集2014年1月至2018年12月鄭州大學第一附屬醫院診斷為ⅠB2期或ⅡA2期宮頸癌患者的臨床及病理資料，其中79例接受達芬奇機器人輔助腹腔鏡下宮頸癌根治術(機器人組)，129例接受傳統腹腔鏡下宮頸癌根治術(腹腔鏡組)。

1.2 納入標準(1)經鄭州大學第一附屬醫院病理證實或外院病理切片經鄭州大學第一附屬醫院高年資病理科醫生會診后確診為宮頸癌；(2)根據FIGO 2009年版宮頸癌分期，臨床分期為ⅠB2或ⅡA2期；(3)初治；(4)排除手術禁忌證；(5)手術方式為達芬奇機器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術或傳統腹腔鏡宮頸癌根治術；(6)手術順利完成，無中轉開腹。

1.3 治療方法

1.3.1術前新輔助化療 由鄭州大學第一附屬醫院婦科腫瘤專家綜合評估患者病灶大小、病理類型、一般條件，入組患者術前均給予1～2個周期的新輔助化療(紫杉醇+鉑類)。

1.3.2手術方式 告知所有患者達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術及傳統腹腔鏡手術的特點及費用等相關問題，患者自愿選擇手術方式并簽署手術同意書。手術由同一主刀醫生完成，術者具備達芬奇機器人主刀資格并具有豐富的腹腔鏡操作經驗。機器人組接受達芬奇機器人輔助腹腔鏡廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術，腹腔鏡組接受腹腔鏡下廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術，兩組主要差別為打孔方式不同，后續操作步驟均遵循腹腔鏡手術學宮頸癌根治術方法。機器人組具體打孔步驟：患者取膀胱截石位于手術臺上，常規消毒鋪巾，留置尿管，放置舉宮杯，于臍上4 cm做一大小約12 mm的橫行切口，置入trocar，充入CO2，人工氣腹形成后，置入腔鏡，在其監視下，分別于鏡頭孔左右兩側偏腳側30°做大小約8 mm切口，置入trocar，對接機械臂，再于右側髂前上棘與臍連線中外1/3做12 mm切口，置入trocar，鏡頭孔與機械臂之間置入5 mm trocar，為助手輔助孔。腹腔鏡組具體打孔步驟：麻醉達成后，患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，留置尿管，放置舉宮杯，于臍上緣做一長約12 mm橫行切口，置入trocar，充入CO2，形成人工氣腹，置入腔鏡，分別在腔鏡引導下于左、右側髂前上棘與臍連線中外1/3做5 mm和12 mm切口，置入trocar，另于左下腹無血管區置入5 mm穿刺器。

1.4 觀察指標

1.4.1術前指標 年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、腹部手術史、病理類型、FIGO分期。

1.4.2術中指標 手術時間(從皮膚切開至腹部切口縫合完成、機器人組包括機器對接及調試時間)、術中出血量、術中并發癥(血管損傷、輸尿管損傷、膀胱損傷、神經損傷、腸管損傷)發生情況。

1.4.3術后指標 術后肛門排氣時間、腹腔引流管拔除時間、術后并發癥(下肢靜脈血栓、淋巴潴留囊腫、下肢淋巴性水腫、感染、腸梗阻、肺栓塞)、術后住院時間。

1.4.4病理指標 切除宮旁組織是否為陰性、切緣是否為陰性、檢出淋巴結數目。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較兩組患者年齡、BMI、腹部手術史、病理類型、FIGO分期相比，差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組術中、術后情況及病理結果比較兩組患者術中出血量、術后肛門排氣時間、腹腔引流管拔除時間相比，差異無統計學意義(P>0.05)。機器人組手術時間和術后住院時間較腹腔鏡組短(P<0.05)，切除淋巴結數目較腹腔鏡組多(P<0.05)。兩組切緣及宮旁情況相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中術后情況的比較

2.3 兩組并發癥比較機器人組術中出現1例血管損傷，無輸尿管損傷、膀胱損傷、腸管損傷，術后出現5例下肢靜脈血栓、3例淋巴潴留囊腫、2例感染、1例腸梗阻，并發癥總發生率為15%(12/79)。腹腔鏡組術中出現4例血管損傷、1例輸尿管損傷、1例膀胱損傷，無腸管損傷，術后出現8例下肢靜脈血栓、9例淋巴潴留囊腫、6例感染、2例腸梗阻、1例肺栓塞，并發癥總發生率為25%(32/129)。兩組并發癥總發生率差異無統計學意義(χ2=2.716，P=0.099)。

3 討論

在LACC患者中，手術的必要性存在爭議，有研究顯示根治性手術并不能延長患者生存時間，且會增加并發癥發生率，降低患者生存質量[8-9]，但也有研究表明僅行同步放化療或近距離放射治療而不進行手術治療會影響患者無病生存期，且隨著微創技術的發展，LACC術后并發癥發生率較先前開腹手術時有效降低[3,10-11]，根治術是必要且可行的。LACC根治性手術的難點在于盆腔淋巴結的清掃、宮旁組織的處理、輸尿管的解剖及游離，因局部腫塊較大，傳統腹腔鏡由于器械靈活度的限制，在處理宮旁組織、清掃盆腔淋巴結、游離輸尿管等過程中操作難度較高。達芬奇機器人手術系統具有高清的三維手術視野、可彎轉的器械臂，可過濾人手自然震顫，操控臺的人體工程學設計可減少術者的疲勞感，因此在精細的手術操作方面具有獨特優勢[12]。

本研究顯示，機器人組與腹腔鏡組在術中出血量、術后肛門排氣時間、腹腔引流管拔除時間方面差異無統計學意義，機器人組較腹腔鏡組手術時間和術后住院時間短。既往多項對開腹、傳統腹腔鏡、機器人這3種宮頸癌根治術應用效果進行對比的研究均顯示，機器人手術在減少術中出血量及縮短術后住院時間方面優于傳統腹腔鏡[13-15]，與本研究結果一致，但Soliman等[14]的研究結果顯示機器人手術時間比傳統腹腔鏡長，與本研究結果相悖。2015年的一項meta分析顯示機器人宮頸癌根治手術較傳統腹腔鏡出血量少，兩種術式在手術時間、住院時間方面差異無統計學意義[16]。Tinelli等[17]通過對76例傳統腹腔鏡和23例機器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術的對比研究，發現機器人手術與傳統腹腔鏡手術中出血量及術后住院時間方面差異無統計學意義，機器人手術時間比傳統腹腔鏡手術時間長。關于手術時間的問題，由于研究來自不同中心，不同術者手術經驗存在一定差異，很難得出完全一致的結論。隨著術者操作熟練度的提高，手術時間會相應縮短，且有研究表明機器人的學習曲線較傳統腹腔鏡學習曲線短[15,18]。

關于兩組術后病理結果的比較，本研究顯示機器人組切除淋巴結數目較多，切緣及宮旁情況差異無統計學意義，與Chen等[13]的研究結果一致，Vizza等[19]則通過對達芬奇機器人宮頸癌根治術與子宮內膜癌分期手術的對比研究，證實機器人在腹膜后淋巴結清掃中更具優勢。雖然傳統腹腔鏡與機器人輔助腹腔鏡在淋巴結清掃數目方面差異無統計學意義，但因機器人器械具有高度的靈活性，且系統獨立的操控臺可減少術者的疲勞感，因此較傳統腹腔鏡在盆腔淋巴結清掃方面更加精細，操作過程中的優勢也是必然存在的。

本研究顯示兩組并發癥總發生率差異無統計學意義。Jin等[20]2018年的一項meta分析指出機器人手術可以減少術后并發癥，在宮頸癌根治術中與傳統腹腔鏡具有相似的臨床療效及安全性。Tinelli等[17]的研究結果顯示機器人手術與傳統腹腔鏡在并發癥發生率方面差異無統計學意義。術中及術后并發癥發生率的影響因素較多，與患者本身盆腔條件及主刀醫生的操作水平等均密切相關，因此機器人與腹腔鏡組的并發癥發生率是否具有統計學差異，仍需大樣本前瞻性研究進一步去證實。

關于機器人與傳統腹腔鏡手術圍手術期指標對比的研究很多，因各研究樣本量、研究年限、研究中心及患者基線特征等因素的差別，很難得出完全一致的結論，且由于機器人手術系統在臨床上尚未得到普及，缺乏大樣本研究來評估不同治療方法之間的長期差異，現有研究結果大部分是關于短期臨床療效的，結合本研究及現有研究結果，機器人輔助腹腔鏡手術的優勢是比較明顯且安全可行的。