平行雙鋼板經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨遠端C型骨折的效果

楊茂領(lǐng)

(柘城縣人民醫(yī)院 骨科，河南 商丘 476200)

肱骨遠端C型骨折是臨床常見的骨折類型，多由直接暴力引起，易累及肘關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)面及周圍軟組織，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療難度較大，若治療不及時，會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能嚴重障礙[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是臨床常用的術(shù)式，以經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路為主。該術(shù)式有助于骨折端復(fù)位，減輕疼痛感，應(yīng)用廣泛，其中鋼板固定方式是近年來臨床研究的熱點，對肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及預(yù)后有明顯影響[2]。本研究探討平行雙鋼板經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨遠端C型骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年1月柘城縣人民醫(yī)院收治的82例肱骨遠端C型骨折患者。按照隨機數(shù)表法分為Y型組和平行組，各41例。本研究經(jīng)柘城縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，患者或家屬簽署知情同意書。Y型組：男21例，女20例；年齡19～57歲，平均(37.85±9.35)歲；22例交通事故，10例體育運動，9例高處跌傷；骨折分型為C1型17例，C2型13例，C3型11例。平行組：男22例，女19例；年齡20～58歲，平均(38.12±8.79)歲；23例交通事故，9例體育運動，9例高處跌傷；骨折分型為C1型18例，C2型13例，C3型10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選例標準(1)納入：①經(jīng)X線確診為肱骨遠端C型骨折；②新鮮骨折。(2)排除：①骨化性肌炎；②遲發(fā)性尺神經(jīng)炎；③骨不連；④凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病；⑤肝、腎功能重度障礙；⑥精神或意識障礙；⑦手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法兩組均接受經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，接受全麻或臂叢阻滯麻醉。取仰臥位，屈曲肘關(guān)節(jié)。于肘關(guān)節(jié)后正中間做弧形切口(15 cm)，將皮下組織逐層切開，暴露尺骨鷹嘴，游離并保護尺神經(jīng)。預(yù)鉆螺釘孔或克氏針孔于尺骨鷹嘴處，鉆鋼絲孔于尺骨近端，在與尺骨縱軸成45°、距尺骨鷹嘴尖2 cm處的鷹嘴兩側(cè)行V型截骨，將截骨塊及附帶肱三頭肌腱向近端及尺側(cè)翻起，顯露內(nèi)外踝骨斷端及肱骨遠端，清理骨折內(nèi)碎骨片、軟組織、血腫等。于直視下復(fù)位髁間骨折塊，并用克氏針臨時固定，然后用松質(zhì)骨拉力螺釘固定肱骨滑車、小骨，復(fù)位肱骨干、肱骨遠端。采用C型臂機評估復(fù)位效果，滿意后進行固定。Y型組接受Y型鋼板內(nèi)固定，將兩分支緊貼內(nèi)外踝，采用松質(zhì)骨螺釘固定；平行組接受平行雙鋼板內(nèi)固定，將1塊鋼板置于肱骨遠端內(nèi)側(cè)固定，1塊鋼板置于肱骨遠端外側(cè)固定，并盡量平行放置兩側(cè)鋼板，應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘固定踝間。然后復(fù)位兩組鷹嘴截骨塊，采用雙克氏針鋼絲張力帶或骨螺釘(6.5 mm)進行固定。檢查尺神經(jīng)前置者神經(jīng)牽拉情況。生理鹽水清洗后，放置引流管后將切口縫合，采用高分子夾板固定肘關(guān)節(jié)功能位。于術(shù)后24～48 h內(nèi)拔出引流管，給予抗感染治療。未進行外固定者屈伸鍛煉肘關(guān)節(jié)，按時復(fù)查骨折愈合程度與內(nèi)固定穩(wěn)定性。

1.4 觀察指標(1)術(shù)后3個月采用Cassbaum評分系統(tǒng)評估肘關(guān)節(jié)功能。屈伸活動度15°～130°為優(yōu)秀；屈伸活動度30°～120°為良好；屈伸活動度40°～90°為差。將優(yōu)秀率、良好率計入總優(yōu)良率。(2)術(shù)前、術(shù)后3個月采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估疼痛程度，總分10分，分數(shù)越高疼痛感越強。(3)骨折愈合時間。(4)并發(fā)癥，包括尺神經(jīng)炎、骨不連、異位骨化等。

2 結(jié)果

2.1 肘關(guān)節(jié)功能治療后，Y型組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀17例，良好13例，差11例；治療后，平行組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀20例，良好17例，差4例。平行組肘關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率[90.24%(37/41)]較Y型組[73.17%(30/41)]高(χ2=3.998，P=0.046)。

2.2 疼痛程度兩組術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1、3個月VAS評分較術(shù)前降低(P<0.05)；術(shù)后3個月，平行組VAS評分較Y型組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點VAS評分比較分)

2.3 骨折愈合時間平行組骨折愈合時間[(18.58±3.64)周]與Y型組[(19.65±3.47)周]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.362，P=0.177)。

2.4 并發(fā)癥Y型組發(fā)生尺神經(jīng)炎2例，骨不連2例，異位骨化1例；平行組發(fā)生尺神經(jīng)炎1例，骨不連1例。平行組并發(fā)癥發(fā)生率[4.88%(2/41)]與Y型組[12.20%(5/41)]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.625，P=0.429)。

3 討論

肱骨遠端C型骨折的穩(wěn)定三角形框架被破壞，導(dǎo)致內(nèi)踝、外踝附著于前臂屈肌群、伸肌群，屬于嚴重的肘關(guān)節(jié)損傷，患者通常需要接受手術(shù)治療[3]。但肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、特殊，肱骨遠端C型骨折的關(guān)節(jié)面、干骺端粉碎嚴重，手術(shù)顯露、復(fù)位、固定均較困難，臨床應(yīng)選擇合適的入路與固定方式。

經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能完全暴露肱骨遠端關(guān)節(jié)面，有助于復(fù)位、固定，且對腱腹及肱三頭肌結(jié)合處無影響，從而避免肌肉組織纖維化，減少與附近組織粘連、腫脹，減輕疼痛程度[4]。同時，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路不會引發(fā)肌纖維斷裂損傷，有助于愈合修復(fù)。經(jīng)過骨折端復(fù)位后，暴力沖擊后產(chǎn)生的小型碎骨及其自身復(fù)雜結(jié)構(gòu)均會增加內(nèi)固定難度。臨床常采用Y型鋼板進行內(nèi)固定，能有效恢復(fù)骨折端，但固定穩(wěn)定性較差，術(shù)后采用石膏固定關(guān)節(jié)功能，無法早期開展功能關(guān)節(jié)鍛煉。畢永耀[5]研究表明，將雙鋼板內(nèi)固定應(yīng)用于C型肱骨髁間骨折有助于愈合并促進肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，平行組肘關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率高于Y型組。雙鋼板內(nèi)固定術(shù)中兩塊重建鋼板中內(nèi)側(cè)鋼板緊貼尺骨嵴，后外側(cè)鋼板置于橈背側(cè)，在屈肘時發(fā)揮張力帶作用，并進一步固定外側(cè)鋼板。兩側(cè)鋼板平行放置，螺釘交錯固定加壓，能盡量固定于對側(cè)骨塊，增強內(nèi)固定穩(wěn)定性，促進肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高日常活動能力。本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后3個月VAS評分較術(shù)前降低，術(shù)后1、3個月平行組VAS評分較Y型組低。使用Y型鋼板固定骨折部位后，由于穩(wěn)定性差，術(shù)后觸碰或活動時疼痛程度較強，不利于恢復(fù)；使用平行雙鋼板固定時能充分暴露肱骨遠端結(jié)構(gòu)，有助于手術(shù)的順利進行并減少對周圍組織的損傷，且固定效果好，術(shù)后不易發(fā)生移位，能減輕疼痛程度。但兩組骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異。這說明經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的兩種鋼板固定方式均能有效固定損傷部位，避免術(shù)后骨不連、移位等情況的發(fā)生，促進骨折愈合。患者術(shù)后應(yīng)早期進行功能鍛煉，包括屈肘、伸肘、前臂旋轉(zhuǎn)等。骨折類型若為C2型或C3型，可采用高分子夾板外固定。術(shù)中暴露尺神經(jīng)時應(yīng)避免過多剝離軟組織，并采用利多卡因進行紗布濕敷，避免術(shù)后神經(jīng)激惹。

綜上所述，采用平行雙鋼板經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨遠端C型骨折能改善肘關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛程度。